新医疗环境下公立医院精细化绩效管理改革分析

刘群友，邱琼，胡艳娟

1.湘潭市第一人民医院院办，湖南湘潭 411100；2.湘潭市第一人民医院人事科，湖南湘潭 411100；3.湘潭市第一人民医院急诊科，湖南湘潭 411100

2019 年国务院印发了《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》（以下简称《任务》），其中重点指出“薪酬制度与绩效考核”。 文件明确要求实施薪酬制度与绩效考核的同时，将改革内容与减轻民众负担紧密联系起来，从而完善医疗卫生制度，促使医疗更加方便、价廉、安全。 新医疗环境下的公立医院绩效管理已成为改革的重点。 对绩效管理实行改革，既能维持公立医院的正常运行，又能减轻民众就医负担，符合公立医院持续健康发展的基础要求。

1 公立医院绩效管理改革背景

1.1 外在因素

《任务》中明确提出公立医院薪酬制度与绩效考核的指导性文件，要求全国公立医院建立绩效考核信息系统，全面开展公立医院绩效考核工作，完善公立医院管理制度与内部分配机制。 公立医院只有顺应时代潮流，着力深化绩效管理改革，调动基层员工积极性，才能更进一步提高医疗服务水平，满足民众日渐提高的医疗要求。同时，公立医院是全供事业单位，即享有差额拨款的事业单位，公立医院所需费用均由国家预拨款，其公益性与市场经济的冲突逐渐显露，传统的年度考核已无法较好地满足现代化医疗市场需求。传统的收支结余核算方式弊端也逐渐显露，不仅出现医疗过度现象，而且不能较好地评估医疗人员实际工作情况。 为此，实行绩效管理改革，是时代发展的必然，也是民众与医疗人员迫切的需求。

1.2 绩效管理现状

当前，公立医院绩效管理采用院级和科级两级管理，医院奖金分配机制以收支结余核算方式为基础，奖金总金额余下部分按级别进行二级分配，奖金与级别成正比，级别越高奖金越高。

1.3 存在问题

①绩效管理体系：公立医院缺乏一套有效的绩效管理制度，绩效评价体系不完善，缺乏外部反馈及民众监督机制，无明确绩效指标；考核指标多以经济收益为主，忽略医疗人员的实际价值、患者满意程度以及社会效益等。

②分配问题：公立医院各个科室的奖金评测指标相同，实行奖金平均分配制度，严重忽略了个别岗位的职能贡献，如医疗科室，忽略医疗人员诊断水平的差异，医疗设备损耗与保养费用等。实行级别、职称分配制度，未曾考虑各级别、职称人员的工作能力；采用收支结余核算方式进行奖金分配，易造成民众看病难、收费贵现象，对社会效益无提高作用。

③考核未与绩效挂钩：医院未将考核结果与绩效挂钩，造成医疗人员对工作不够重视，态度不够端正，致使许多措施未能有效开展。

2 公立医院绩效管理改革方式

2.1 制定科学的绩效考核机制

制定闭关管理系统：闭环管理系统包含明确绩效目标→计划制定→绩效考核→绩效辅导沟通→审计反馈→绩效应用→明确绩效目标。其中绩效考核是该闭环系统的核心。首先，让各个科室人员制定短期及长期绩效目标，明确个人绩效目标后，再明确科室目标、医院目标；然后针对个人、科室、医院绩效目标制定计划，促使医院全体上下利益一致；采用RBRVS 医疗工作量考核和BSC 综合计分卡作为医疗人员绩效考核评价基础；每月进行一次绩效辅导沟通，旨在让医疗人员正确认知投入与产出的关系；最后进行绩效统计，统计投入与产出的比例，分析形成这一比例的原因，并加以优化，制定新的绩效目标。

2.2 医疗人员绩效考核机制

①RBRVS 医疗工作量考核：采用RBRVS 医疗工作量考核对医院各科室人员进行绩效评测，去除成本后，剩下的便作为考核奖金，即考核奖金=工作量-成本。 工作量核算包含绩效核算项目、数量以及绩效比例，根据项目的风险、难度、技术等来赋予不同点值，项目的风险、难度等与点值成正比例关系，除可收费材料与床位项目外。新医改要求绩效管理改革与减轻民众医疗负担相联系，若赋予收费材料或床位项目点值，必然会出现大量收取材料费用的现象，从而加重民众医疗负担，与新医改要求相违背。

②BSC 综合计分卡：RBRVS 医疗工作量考核能针对不同科室、项目的价值进行评估，却无法较好地进行同一科室或同一项目的个体医疗人员的综合水平评测，无法做到差异化绩效核算。而BSC 综合计分卡恰好弥补这一劣势，从质量控制、患者、财务、学习与创新等方面设置一级指标，从业务饱和度、耗占比及药占比来设置二级指标；同时落实十八项核心管理制度，如院感染率、用药指导、护理质量、手术效果等。考核标准以各个科室制定的绩效目标为准，合理设置考核的评分标准，每个科室的工作均不一样，因而要结合自身科室实际情况来调整考核指标和考核评分。

2.3 职能科室人员绩效考核机制

当前，我国大部分医院职能科室的绩效工资是取临床科室的平均值，未体现出多劳多得、不劳不得的绩效考核原则，从而出现职能科室人员“吃大锅饭”、主观能动性差、工作态度不够端正的现象。针对这一现象，可使用定量及定性方法来评测职能科室岗位的层级和价值，明确层级系数后，使用BSC 综合计分卡与关键事件法（CIM）进行综合考核。

①岗位价值评测：结合岗位分析、评价标准对岗位进行定性、定量评测，分析不同职能岗位的贡献价值。定性的评测标准与职称、工作难度、团队协作、风险责任等有着紧密联系，可按其重要性分配权重比；而定量的评测则是同级、上级以及患者对指标进行评分。权重比×总分=岗位贡献评分=岗位系数。

②综合考核：结合CIM 和BSC 综合计分卡评估医疗人员个人的业务能力、财务目标、患者满意度等。再结合科室总绩效及个人综合考核情况来评估绩效工资，即绩效工资=岗位系数×综合考核得分所占比例。

2.4 核心人员绩效考核机制

设置核心人员绩效考核的目的是为了激励各岗位医疗人员、职能科室人员。评测手段：将医院核心人员分为两组，即专业组和岗位管理组。 将院领导、班级负责人、中层干部列入岗位管理组，对岗位管理组的部门目标、学习情况、年度发展目标以及管理技能等进行评估；将学科带头人、正高职人员列入专业组，对专业组的科研任务、个人态度、综合业务能力等进行评估。评估指标可按各岗位重要性来划分权重比，制定优、良、差或A、B、C、D 等级评分制，对于评估不及格者不予发放奖励。

3 公立医院绩效管理改革思考

新医疗环境下公立医院，其绩效管理改革尚处于摸索阶段，因此就需要在改革中不断总结、思考、分析，以便制定新的改革方案，从而确保公立医院持续健康发展。

3.1 成立绩效管理小组

随着改革的不断推进，医院的整体分配会逐渐发生变化，这势必会触及某些人的利益，从而产生不同程度的冲突。针对此种现象，医院应当成立绩效管理小组，在新方案提出时，对反对人员及保持中立人员进行沟通，让其明白新方案实施的意义、重要性等，如此才能从根本上调动医院所有人员的主观能动性。 需要注意的是，沟通的方式要多样化，例如可在方案提出前进行宣讲，也可在方案实施过程中进行指导，当然也能在讨论大会、考核结果面谈、思想动员大会、自我批评与他人指点等进行沟通，将改革方针与目的传达给工作人员，对其不足进行纠正。在沟通时，切记要放下领导架子，以尊重为前提进行沟通，或可取得意想不到的效果。 绩效管理小组由院长担任组长，各科室科长则为小组负责人，各科室负责人负责在本科室选拔优秀人员担任组员。

3.2 制定全过程管理机制

全过程管理即是对绩效改革方案制定、实施过程的管理。只有对绩效改革过程全面干预，落实各个环节的措施，才能保证改革顺利进行。 全过程管理以医院绩效总目标和发展规划为基础，以各个科室及个人绩效目标、各个环节为“躯干”，以综合考核为核心，反向采用因果式链条结构进行管理、控制。 通过不断调整绩效管理的各个环节，完善内部流程，不仅可以提高内部人员的工作效率，还可以提高服务质量，为医院积攒良好口碑。

3.3 绩效的应用与公示

绩效考核的本质是一种PDCA 循环过程管理，不仅可以将中长期目标分解，还可促进医院与员工的共同进步。员工经过绩效考核后，可以发现自身所具有的特质、工作存在的不足等，便于员工找到问题、差距所在，从而进一步制定改善计划，实现医院、员工双赢。若绩效考核未与利益挂钩，将会影响员工积极性，只有将绩效考核与利益相联系，将工资分为固定工资和绩效工资，绩效工资与绩效考核成正比，才能从根本上改变员工的工作动机和积极性。绩效管理所涉及的考核指标繁多，这就要求医院具备完善的绩效公示系统。医院绩效公示系统可以与行政管理、医务管理、后勤管理等系统相连接，可获得所需的数据量。此外，还需派遣专人定时检查绩效公示系统，及时更新考核指标，设置绩效风险防控措施，预防发生异常现象。

4 结语

随着社会的高速发展，市场经济的推进，数字化、信息化已成为社会主流。公立医院是社会重要组成部分，是中国医疗服务体系的主体，因此公立医院要紧随时代潮流，加强自身发展。医院的绩效管理是医院建设的重要工作内容，《任务》也具体提出薪酬制度与绩效考核的指导方针，因此公立医院要对绩效管理进行细化，加强各个环节的管控，才能持续健康发展。