坐骨神经阻滞在踇外翻截骨矫形术后多模式镇痛中的效果评价

刘琳琳 简超君 王艳娉 牛强 许学兵

香港大学深圳医院麻醉科 518053

踇外翻是常见的足畸形疾病，对于中、重度踇外翻常需手术矫正治疗［1］。绝大多数足踇外翻患者术后都有较明显的疼痛，疼痛控制不佳，直接影响患者术后的肢体活动及功能康复锻炼，甚至可导致患者呼吸、心血管等系统并发症［2］。这类手术可在全身麻醉、椎管内麻醉或神经阻滞下进行，最常见的是腰麻，而术后镇痛的方式主要包括口服镇痛药物、坐骨神经阻滞、踝关节阻滞和静脉患者自控镇痛（patient-control analgesia，PCA）等，但单一的镇痛方式均有其局限性。PCA 是全身用药，作用于中枢神经系统但往往效果欠佳［3］。神经阻滞虽存在需超声等设备以及良好的穿刺技术等局限性，但具有确切的止痛效果［4］。多模式镇痛是目前国内外公认的较为理想的围术期镇痛方式。它通过采用不同机制的镇痛药物、不同的镇痛方法来提供有效、规范、副作用小的镇痛。近年来经腘窝坐骨神经阻滞（popliteal sciatic nerve block，PSNB）被广范应用于足踇外翻手术麻醉并取得良好的麻醉效果［5-6］，但将PSNB 用于踇外翻截骨手术后多模式镇痛的效果却鲜少报道。因此，本研究旨在评价PSNB 在踇外翻截骨矫形术后多模式镇痛管理中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究系统性回顾了本院2014 年9 月至2020 年3 月实施的单侧或双侧足踇外翻截骨矫形术病例49 例。研究方案经本院医学伦理委员会审核并批准执行。纳入标准：患者年龄18～60岁，性别不限，ASA I或II级，术中实施腰麻。排除标准：合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、神经精神系统疾病和凝血功能障碍者，全身麻醉或术中中转全身麻醉，术后镇痛为PCA。本研究共纳入49例病例，其中PSNB组14例，Oral组35例。两组患者的年龄、性别比例、体质量和身高比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），PSNB 组与Oral 组的单/双侧肢体手术例数比、占用手术室时间（从患者入室至出室）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具体见表1。

1.2 方法 根据手术结束后是否予以超声引导下PSNB 将患者分为PSNB 组和Oral 组。（1）Oral 组患者术后常规口服联合口服止痛药（包括乙酰氨基酚0.5 g qid、曲马多100 mg bid、塞来昔布200 mg bid）镇痛，并根据疼痛情况必要时追加羟考酮10mg作为补救药物。（2）PSNB组：术毕由具有3年以上工作经验的麻醉医师施行超声引导下单次PSNB，神经阻滞用药为0.5%罗哌卡因（耐乐品100 mg/10 ml，AstraZeneca AB，Sweden.）15 ml，余治疗同Oral组。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标 统计两组患者术后6 h 静息状态和术后第1 d 静息/运动状态的疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）评分（0～10 分，0 分代表无痛，10 分代表无法忍受的剧烈疼痛）和术后24 h内是否出现NRS＞6分。统计术后是否需要口服阿片类药物羟考酮10 mg做补救镇痛，并观察两组患者占用手术室时间、术后不良反应发生情况（恶心/呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等）和对麻醉的满意度。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS21.0 软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，NRS 评分以M（IQR）［range］表示，两组间患者一般情况比较采用两独立样本t检验，两组间NRS 评分比较采用Wilcoxon 秩和检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疼痛评估观察指标 PSNB 组术后6 h 的静息NRS 评分中位数为2.0 分，Oral组为3.0 分，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间术后第1 d 静息、运动疼痛NRS 评分及24 h 内NRS≥6 分发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组需阿片类药物补救的病例各1 例，分别占7.1%和2.9%，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表2。

表2 两组患者术后疼痛评分和阿片类药物补救情况比较

2.2 术后满意度和不良反应 在满意度调查中，PSNB组和Oral 组患者均对麻醉过程满意（包括非常满意）。Oral组1 例患者出现腰麻后头痛，PSNB 组未出现不良反应，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本研究回顾分析了将PSNB 加入到腰麻下踇外翻截骨矫形术术后多模式镇痛中的疼痛管理效果，发现对比联合口服镇痛药物，加入PSNB 后，术后6 h NRS 评分较低，术后第1 d疼痛NRS评分和追加镇痛药物的需求并无明显差异。

近年来，PSNB 在外科手术或手术后疼痛管理中均有广泛应用。Jeon 等［5］在2013 年成功将坐骨神经阻滞技术应用在踇外翻截骨矫形术的麻醉中，证实PSNB 具有安全、良好的麻醉效果以及能有效控制术后疼痛和减少术后并发症等特点，但穿刺操作时间较长。本研究中，在手术结束时实施PSNB 并未发现明显增加占用手术室的时间，这可能与手术时间相对较长，近几年超声引导下神经阻滞和神经刺激仪技术的普及，以及实施PSNB 的医生均具有3 年以上临床麻醉工作经验、操作较熟练有关。研究表明，术后连续输注罗哌卡因做胫后神经阻滞也被安全用于踇外翻矫形手术，并取得积极的效果［7］。在本研究中，加入单次PSNB 作为术后镇痛，术后6 h 的镇痛评分更低，在神经阻滞作用时间内体现了其良好镇痛优势，单次PSNB 组也并未出现不良反应，但Hajek 等［8］报道了3 例（1.91%）腘窝持续周围神经阻滞（continuous popliteal nerve block，CPNB）患者的腓浅神经和腓肠神经损伤。因此，添加连续神经阻滞操作可能存在损伤神经、局麻药中毒等潜在风险。

踇外翻手术的术后疼痛较剧烈。研究表明，踇外翻手术甚至比半月板切除术术后疼痛更剧烈［9］。现暂无单一药物能在无副作用的情况下有效地制止重度疼痛，而多模式镇痛通过联合不同的镇痛方法以及镇痛药物，从多层面干预疼痛感知和传导，调整疼痛阈值，发挥镇痛效果的协同或相加作用，从而减少单一用药的剂量和不良反应，以达到最好的镇痛效果［2］。但口服止痛药存在肝-肠“首过效应”，且起效时间较慢，药物的血液达峰较长［10-11］。本研究中，我们将单次PSNB 引用到踇外翻手术的多模式镇痛中，与未做PSNB 相比较，能减少患者术后早期（术后6 h）的急性疼痛，在术后第1 d，两组均获得了较好的镇痛效果（NRS≤3 分）。这可能与口服止痛药在术后早期尚未达到峰值效应，而术后单次PSNB的作用覆盖了术后早期的疼痛。术后次日，即便单次PSNB效果已消退，但由于口服止痛药血药浓度达稳态，故有较好的镇痛效果。对乙酰氨基酚和NSAIDs、曲马多、阿片类药物联合应用是临床控制中重度疼痛常用的配方［10］。术后应用联合口服止痛药也一直以来是本院骨科术后疼痛控制管理常规，包括对乙酰氨基酚、曲马多和塞来昔布，疼痛补救方案常采用羟考酮。30 mg/kg 剂量的对乙酰氨基酚能保证早期治疗血浆浓度［12］，而在踇外翻矫形术前和术后应用NASIDs药物，能获得更好的镇痛效果［13］。塞来昔布作为COX-2 选择性NSAID 药物在前足手术中的优势也在Pollak等［14］和Desjardines等［9］的研究中得到印证。

综上所述，联合口服止痛药作为腰麻下踇外翻矫形手术的多模式镇痛措施的基础上，加入PSNB作为踇外翻截骨矫形术后多模式镇痛的一环，可降低术后6 h NRS 评分，在口服止痛药尚未达到最佳止痛效果时发挥其镇痛优势。但本研究为回顾性分析，存在病例数较少和术后疼痛观察时间点较少等局限性。因此，是否将PSNB作为术后镇痛的一种方式，可能还需更多的研究与探讨。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。