乳腺原发性血管肉瘤一例

王艳 权毅

病人，女性,19岁。因左乳外伤后反复肿块形成9个月，于2017年3月入院。院外2次诊断左乳外伤性血肿，行血肿清除术，术后肿胀短暂好转，随后再次肿胀且范围逐渐扩大 。体格检查：左乳明显增大，外下象限及乳晕旁见大片皮肤呈蓝紫色(图1)，水肿明显，乳头无内陷，无溢血溢液，左乳蓝紫色皮下扪及约8.0 cm×5.0 cm大小肿块，质软，边界不清，触痛，双侧腋窝及锁骨上下均未扪及肿大淋巴结。乳腺彩超：左乳皮肤及皮下组织肿胀增厚，外下象限见低回声团，边界较清，其内见不规则暗区声像，血流信号丰富。胸部增强CT(图2)：左侧乳腺内见多发囊性异常密度影，不均匀强化，囊壁及分隔明显强化，中心低密度囊液无明显强化，左乳皮肤增厚。综合考虑诊断为乳腺恶性肿瘤伴出血，行血肿清除+组织活检术。术后病理检查：左乳血管肉瘤2～3级(图3)。于术后第5天行乳腺增强MRI(图4)：见大片长T1、长T2信号影，SPAIR呈高信号，DWI呈稍高信号，增强扫描明显不均匀及结节样强化，其内多发类圆形低信号影，左胸壁受侵，邻近皮肤增厚。诊断：左乳血管肉瘤伴胸肌浸润。行单乳切除+部分胸大肌切除术。术中所见：肿瘤位于乳腺组织深面，约10.0 cm×8.0 cm，呈实性，无明显包膜，边界不清，剖面呈暗红色鱼肉状，切面细腻，肿瘤下缘侵犯胸大肌。镜检(图3)：肿瘤由相互交织的血管腔构成，内皮细胞异形性大，上皮细胞呈梭形、多角形，形成实性肿瘤区，见核分裂相和出血坏死灶。免疫组化：CD31(+),CD34(+)，FVⅢ(灶性+)。由于病人原因，术后未予以特殊治疗。10个月后，胸壁复发(图5)，予以异环磷酰胺+顺铂化疗2周期后，胸壁复发肿块缩小，颜色变淡(图6)。不能耐受化疗放弃治疗。随访18个月，胸壁复发肿块增大出血死亡。

讨论乳腺原发性血管肉瘤来源于乳腺小叶或其周围毛细血管，常发生于20～50岁女性[1]，发病率约占乳腺原发性恶性肿瘤的0.05%[2],占全部乳腺肉瘤的8%[3]。病人中6%～12%为妊娠期妇女，这可能与妊娠期雌激素过高有关[4]。本病常表现为短期内迅速增大的乳房肿物伴有疼痛,肿物表浅处皮肤可呈紫蓝色或红紫色改变，肿瘤较大者可引起血小板减少甚至出血症状，即卡-梅氏综合征[5]。乳腺X线片和超声检查均无特异性。MRI检查能够为临床提供其病变范围及性质,对准确诊断及制定正确的治疗方案具有重要意义[6-7]。血管肉瘤表达通常的血管内皮标志物，只有低分化病例中很少的一部分CD31和(或)CD34表达缺失。

图1 术前左乳明显增大，皮肤表面张力较高，乳晕周围大片皮肤呈青紫色 图2 胸部增强CT见左乳外下象限见多发囊性异常密度影，不均匀强化，左乳皮肤增厚 图3 病理内皮细胞呈簇状增生，上皮细胞呈梭形、多角形,异型明显(HE×200)

图4 乳腺增强MRI见左乳明显不均匀结节样强化，左胸壁受浸，邻近皮肤增厚 图5 术后10月手术切口及胸壁复发，局部皮肤呈青紫色 图6 化疗2周期后，胸壁肿瘤缩小，局部青紫范围缩小

作者单位：610100 四川成都市龙泉驿区妇幼保健院外科(王艳)；西南医科大学附属医院乳腺外科(权毅)

通信作者：权毅，Email：675994679@qq.com

血管肉瘤恶性度高，对放、化疗不敏感，手术完整切除是治疗局部乳腺血管肉瘤的关键，也是目前公认最有效的治疗方式。关于手术方式的选择，Benevento等[8]研究表明，若切除范围达肿瘤边缘5 cm，病人无病生存时间及总体生存率均有所延长。对于范围较大的肿瘤，这个做法似乎不切实际。临床上的乳腺血管肉瘤局部分期一般较晚，且肿瘤具有多中心的特点，肿块扩大切除很难达到局部控制，术后局部复发率极高，另外，血管肉瘤来源于间质组织，很少发生淋巴结受累，故不常规进行腋窝淋巴结的清扫，单乳切除是乳腺血管肉瘤的首选[9-12]。本例手术发现该肿瘤组织范围远远超出体格检查的肿块范围,因此也认为单乳切除方案能彻底清除病灶，减少病灶残留可能。

术后是否辅助放、化疗,尚无统一标准。大多数观点认为。乳腺血管肉瘤原发灶和转移灶对化疗不敏感，病人不能从化疗中获益[13]。但有研究表明，多西紫杉醇具有较强的抑制血管肉瘤增殖的作用,以紫杉醇为主的化疗可提高生存率[14-16]。另外，有研究发现，大部分血管肉瘤表达血管内皮生长因子受体，通过抑制该受体可以阻碍肿瘤血管的生成，间接抑制肿瘤的生长和浸润，减少肿瘤转移的发生[17-19]。近来，派姆单抗(pembrolizumab)联合阿西替尼(axitinib)等靶向药物也正在进行血管肉瘤临床试验[20]。另外，目前也有质子束放疗用于原发性乳腺血管肉瘤术后治疗的报道[21]。这似乎让化疗及放疗不太敏感的血管肉瘤病人看到了希望，具体的治疗效果还需进一步研究。

乳腺原发性血管肉瘤发病率低，发病隐匿，恶性程度高，复发率转移率极高，预后不佳。尽早诊断，手术完整切除病灶，保证切缘阴性，是根除病灶改善预后的关键。必要时辅以化疗、靶向治疗等，以降低局部复发率，延长生存时间。