乳腺癌术后一步法与二步法重建乳房的临床效果分析

黄雅静 吴昊 罗智勇

乳腺癌是女性最高发的恶性肿瘤，统计显示2020年新发病例将达到276 480例[1]，并呈现年轻化趋势。因家族遗传、发现易感突变基因等原因选择预防性全乳切除术的病人也相应增多[2-8]。乳房切除虽然是治疗乳腺癌的主要方式之一，但乳房的缺失也给病人精神心理上造成了巨大创伤。乳房重建术为这些病人带来新的选择，同时承担治疗身体疾病和满足社会心理需求的双重功能[9]。目前，乳房重建术根据重建材料的不同主要分为植入物乳房重建术和自体皮瓣乳房重建术[10]。相比自体皮瓣重建，植入物乳房重建因手术时间较短，术后恢复较快而常应用于临床[11]。我们收集行一步法或二步法乳房重建乳腺癌病人的临床资料，分析两种乳房整形技术的适应证、效果及可行性。

对象与方法

一、对象

2013年9月～2017年11月行乳房整形术病人153例，根据治疗方式不同分为两组，一步法组67例，其中8例(12%)行双侧乳房重建术，中位年龄39.4岁，术中62例(83%)使用合成补片，术后5例(7%)病人接受放疗；二步法组病人86例，其中4例(5%)接受双侧乳房重建术，中位年龄37.8岁，术中仅8例(9%)使用合成补片，术后17例(20%)病人接受放疗。两组病人临床基本资料见表1。

表1 两组病人一般资料比较

纳入标准：临床分期为0～Ⅱ期，术前常规病理检查确诊为乳腺癌的女性病人；在保证手术切除彻底，无明显手术禁忌证，不妨碍术后综合治疗及生存质量的前提下，病人接受或要求施行乳房整形美容术，主观意愿强烈。

二、方法

1.保留皮肤或保留乳头乳晕复合体的乳房切除术(skin-sparing mastectomy,SSM;nipple-sparing mastectomy,NSM)：首先考虑是否保留乳头乳晕复合体(nipple-areolar complex,NAC)。本研究中肿瘤距NAC≥2.5 cm，排除Paget's病，无NAC受累的临床征象(除外单纯性乳头溢液)，均考虑保留乳头乳晕，术中对NAC后方组织多点取材进行冰冻病理检查，确认无肿瘤细胞浸润时予以保留，同时注意NAC后方组织不能过薄以防止术后缺血坏死。SSM中皮瓣厚度由浅筋膜的位置和深度决定，不同厚度的皮下组织留存的皮瓣厚度不同，术中解剖时遵循这个平面。在保证肿瘤安全性切除的前提下避免留存皮瓣过薄而增加坏死风险。

2.一步法、二步法乳房重建术：一步法乳房重建是在SSM后即刻在胸大肌后方植入硅凝胶假体，根据需要填充的假体大小、留存皮瓣的张力、乳房下极的形态等因素选择是否使用合成补片。合成补片作为胸大肌，乳房下皱襞和外侧皱襞之间的张力桥接，在胸肌和植入物下极周围形成一个完整的口袋以覆盖假体或扩张器，减少皮瓣张力，塑造自然的乳房下皱襞。二步法是在切除乳腺后在胸大肌后方植入扩张器，逐步往扩张器内注入0.9%氯化钠溶液至目标体积，第二次手术将扩张器更换为同体积假体[12]。本研究中两次手术时间间隔至少3个月，主要取决于组织扩张程度和乳腺癌术后综合治疗。

3.术后美容效果评价：本研究参考BREAST-Q量表评估重建术后至少1年以上病人健康相关生活质量(quality of life,QOL)和对乳房/结局的满意度，主要包括5个维度：身体健康，社会心理健康，性健康，乳房满意度和结局满意度[13]。为了降低失访率，提高病人对美容效果评价的参与度，将量表中的评分简化为优，良，中，差四个等级，通过电话随访和门诊复查的方式记录病人对美容效果的评价，以优和良作为可接受标准。

三、统计学分析

应用IBM SPSS 22.0软件进行统计分析，对人口学数据、治疗相关和疾病相关的变量采用描述性统计。连续变量采用独立样本t检验，分类变量采用Pearson χ2检验，运用Logistic回归分析计算比值比(Odds ratio,OR)。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.术后并发症及再手术情况：由于在一步法中使用合成补片的病人居多，二步法中术后接受放疗者居多，所以分析不同重建方式术后并发症和再手术率时对上述两种因素进行了偏倚调整。调整合成补片因素使其一致后，发现二步法中包膜挛缩的发生更常见(OR:0.12,95%CI:0.03～0.49,P=0.003)，调整放疗因素后，两组之间包膜挛缩的发生无明显差异(OR:2.77,95%CI:0.87～8.84,P=0.09)，说明包膜挛缩的发生与放疗有关。在调整合成补片因素后两组之间术后伤口愈合不良和积液的发生无明显差异，而在调整放疗因素后，在一步法中上述并发症的发生更常见(伤口愈合不良P=0.02，积液P=0.01)，说明术中合成补片的使用与术后伤口愈合不良和积液的发生有关。将合成补片和放疗同时调整后，两种手术方式在积液、伤口愈合不良、包膜挛缩、移植物破裂等术后并发症上无明显差异。见表2。

表2 两组病人术后并发症比较(按乳房)[侧(%)]

2.术后美容效果评价结果：健康相关生活质量比较，二步法与一步法无明显差异。在病人满意度方面，使用二步法的病人对重建后乳房和结局的满意度都高于一步法，差异有统计学意义(P<0.05)。在植入物能见度和触感方面，两种重建方式无明显差异。见表3。

讨论

手术治疗是乳腺癌综合治疗的重要方法，但是完整有效的肿瘤切除与器官功能和外形的保存之间常存在冲突。乳房切除术后重建不仅是对病人身体的治疗，更是对其心理创伤的补救。目前，乳房重建术已被认为是乳腺肿瘤外科治疗的重要术式[14-15]。

一步法的优点是术后一次恢复病人乳房外形，无乳房缺失过程。一步法术后，病人重建的乳房一般呈圆形隆起[16]，加压包扎仅能微调乳房外形，一旦重建乳房位置基本固定，后期一般难以通过非手术方式调整。因此，术后病人外形满意度不高。一步法对病人有较高的选择，主要适用于乳房体积较小、下垂不明显或轻度下垂的病人。因为是一次成形，所以相比二步法，一步法是一种更加精细和挑剔的术式，对外科医师技术和经验要求更高，并且需要更长的学习周期。此外，一步法没有扩张皮瓣的过程，普遍存在皮肤张力过高、皮瓣血运不良的风险，常联合使用补片，由此造成的费用增加、合成补片相关并发症也限制了一步法的发展。

上世纪70年代出现组织扩张器后，二步法应用逐渐增多。有研究显示，通过组织扩张器逐步填充，避免了一次性在皮瓣上放置过多张力，降低皮瓣坏死的风险[17]。同时，对后期假体大小选择和重建乳房局部形态调整更有把握。因此，相比一步法，病人术后外观满意度较高。二步法手术适应证较广[18]，对于部分有重建乳房外形意愿但需要术后放疗的病人也同样适用[19]。放疗与包膜挛缩的发生密切相关，我们可以根据第一次术后病人病情恢复和重建的乳房外形等情况灵活安排放疗与第二次手术孰先孰后，及时松解已发生挛缩的包膜，从而最大限度降低后期假体丢失的发生率。相对术者而言，二步法手术过程相对简单，术中风险较低，易于初学者学习，适合在基层医院开展。

本研究结果表明，一步法和二步法在术后并发症比较无明显差异，因二步法相对一步法有再次调整机会，故在病人满意度方面表现较好。因此，我们认为需要综合病人病情进展程度，乳房形态，肿块位置，主观意愿等因素，制定个性化的重建方案，尽可能平衡局部治疗的彻底性和乳房外形的美观度。本研究也存在一些局限性，多数研究认为一步法的并发症发生率高于二步法，而本研究中两者无明显差异，这可能与一步法中合成材料排异反应发生率较高有关。调整补片和放疗因素后，虽无统计学意义，但一步法与二步法相比多数并发症的OR值均>1，说明在统计运算时因一步法原因造成的术后并发症可能会被视为是由补片造成的。扩大样本量或者使用排异率较低的脱细胞真皮基质可能会得出更贴近临床的结论。因随访手段有限，将评分模式简化为优良中差4个等级，对美容效果的评价可能不够细致全面。本研究是回顾性，具有一定的主观性，期待后续前瞻性大样本量的研究。