显微切除+钉棒系统内固定手术治疗椎管内肿瘤79例

刘厚强 熊方令 张怀兵 高明明 袁 璞 朱宗锦 聂文臣 刘保华

目前，椎管内肿瘤切除及脊柱稳定重建的方式多种多样，各有优缺点，应权衡利弊，根据椎管内肿瘤的类型、部位、大小及病人的需求选择最佳的手术及重建方式。2011年5月至2018年6月应用显微切除+钉棒系统内固定手术治疗椎管内肿瘤79 例，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料79例中，男42例，女37例；年龄23～78岁，平均49.69 岁；病程3 周～10 年，平均36.6 个月。79 例均有神经根性疼痛；腱反射亢进16 例，减退63例。49 例存在感觉障碍，12 例有括约肌功能障碍。术前McCormick 分级Ⅰ级10 例，Ⅱ级35 例，Ⅲ级23例，Ⅳ级10例。

纳入标准：①单个或邻近多发肿瘤，长度达3个及以上椎体，硬膜外或髓外硬膜下肿瘤；②髓内肿瘤累及椎管内外哑铃型巨大肿瘤；③肿瘤严重侵犯椎体或邻近的多个椎间盘存在突出；④行后正中入路全椎板切除术并利用钉棒内固定系统。

排除标准：①肿瘤长度在3 个以下椎体的硬膜外或髓外硬膜下肿瘤；②行半椎板切除术或后正中入路全椎板切除及椎板重建术；③因各种原因失访；④复发椎管内肿瘤；⑤转移性椎管内肿瘤。

1.2 手术方法 俯卧位，行后正中入路手术。分层切开皮肤及皮下组织。分离韧带后剥离肌肉，置入椎弓根螺钉，咬除黄韧带，暴露硬脊膜。显微镜下暴露肿瘤，分离并切除肿瘤，彻底止血，严密缝合硬脊膜，必要时行硬脊膜修补。行椎弓根钉棒系统内固定，严密缝合肌肉、筋膜、皮肤各层。颈部固定，术后借助颈胸部支具尽早下床，腰背部手术卧床1 个月后借助胸腰部支具下床活动，同时锻炼腰背部肌肉。

1.3 术后随访79例均获得随访，采取门诊复查及电话随访方式，随访时间1～3年，平均2.2年。采用Mc-Cormick分级评估神经功能。

2 结果

2.1 手术效果 肿瘤全切除77例，次全切除2例（1例为巨大终丝室管膜瘤，因肿瘤与周围组织粘连紧密；1例星形细胞瘤，因肿瘤与周围脊髓界限不清）。

2.2 术后并发症 术后无内固定断裂、腰椎滑脱、脑脊液漏、硬膜外血肿。16 例发生邻近节段退变包括椎间盘突出、骨赘形成、椎管狭窄，1 例发生切口感染。

2.3 术后病理结果 神经鞘瘤45例，脊膜瘤18例，室管膜瘤5例，星形细胞瘤3例，血管母细胞瘤2例，毛细血管瘤2例，表皮样囊肿2例，畸胎瘤2例。

2.4 随访结果1 例脊髓髓内星形细胞瘤术后2 年复发，因并发肺部感染而死亡；另外，69例症状改善，8例无变化，1例根性疼痛加重。末次随访McCormick分级Ⅰ级45例，Ⅱ级19例，Ⅲ级12例，Ⅳ级2例。末次随访McCormick分级较术前明显改善（P＜0.05）。

3 讨论

大部分椎管内肿瘤为良性肿瘤，手术切除后预后较好。目前认为，完整切除肿瘤和恢复脊柱的稳定性是脊柱脊髓外科治疗的两项基本原则。虽然近年来有学者报道神经内镜下切除椎管内肿瘤具有损伤小、最大限度地保持术后脊柱的力学稳定性的优点，但主要适用于局限于累及1个或2个节段并偏于一侧的椎管内神经鞘瘤或脊膜瘤[1]。显微镜下切除仍是椎管内肿瘤外科治疗的主要手段。

对于椎板切除的方式，目前存在多种方法。近年来，半椎板切除在椎管内肿瘤切除术中应用越来越多[2]。但半椎板切除仍存在神经损伤、瘤体切除不完全、止血不彻底、椎板开窗范围往往不可控等缺点，对于多节段、髓内肿瘤，该术式受限明显[3]。韩易等[4]报道在椎管内神经鞘瘤切除术中应用棘突椎板复合体原位回植复位，认为该方式可最大程度切除肿瘤及减少脊髓损伤，术后椎管成形且脊柱稳定。王忠等[5]利用铣刀、钛片等复位棘突椎板复合体，认为有利于术后脊柱的正常解剖和稳定性。但该术式仍存在塌陷后引起椎管狭窄的风险，复位后并不能立即达到脊柱稳定，所以难以应用于颈椎、颈胸移行区、胸腰椎移行区椎管内肿瘤。有学者认为移行区椎体稳定性易受影响，应积极行内固定融合术[6]。还有学者认为，活动度较大的脊柱功能单位稳定性相对较差，如颈椎，枢椎手术是术后脊柱失稳和脊柱畸形的独立危险因素[7]。

对单纯位于胸段或者腰段椎管内肿瘤，目前普遍接受的观点是切除3个及以上椎体节段需行内固定融合术[8，9]。而对于椎管内外沟通性哑铃形神经鞘瘤，常需部分或全切除关节突关节，采用全椎板入路能够充分暴露椎管的背侧，避免半椎板入路中视野暴露不充分的缺点[10]。应用手术显微镜可清楚地观察肿瘤与神经、硬脊膜之间的相互关系，最大程度地分离肿瘤及肿瘤的供血动脉，避免不必要的出血及神经组织损伤。而对于肿瘤切除的顺序，郑一枫等[11]认为应该先切除椎管内肿瘤以最大程度暴露脊髓，减少脊髓的损伤。本文4 例椎管内外沟通性肿瘤均采用此顺序，术后随访无复发。

髓内肿瘤多为室管膜瘤、星形细胞瘤，大部分病人存在不同程度运动功能障碍。虽然，近年来也有椎板棘突复合体回植的报道，但对于已经存在运动功能障碍的病人，一旦出现脊柱不稳，严重影响病人的预后。我们采用钉棒系统内固定术，不仅有利于充分地暴露病变，更有利于术后肢体运动功能的康复治疗。近年来，半椎板联合神经内镜技术也开始用于髓内肿瘤，但仅适用于未超过中央沟的髓内肿瘤[12]。在切除肿瘤时，一般后正中切开脊髓，仔细寻找肿瘤和脊髓之间的界面，找到比较清楚的界面后再全部切开脊髓和切除肿瘤。本文79 例术后无内固定断裂、腰椎滑脱、脑脊液漏、硬膜外血肿。但内固定系统也在一定程度上破坏了脊柱的屈伸、旋转的生理功能，加速相邻节段脊柱的退变。本文16例发生邻近节段退变，包括椎间盘突出、骨赘形成、椎管狭窄。当然，随着内镜技术的不断发展，越来越多椎管内肿瘤可得到更加精准的治疗，但显微切除和脊柱钉棒系统内固定手术对于部分椎管内肿瘤的治疗仍然存在不可替代的作用，因此，我们应该慎重选择手术方式，使病人获益。