《傅青主女科》运用巴戟天特点浅析

张胜君，苏 鑫

（1.长春中医药大学基础医学院，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学健康管理学院，吉林 长春 130117）

《傅青主女科》（以下简称《女科》）是明末清初医家傅山的著作，对中医妇科学有着深远的影响，其理法严谨，辨治详尽，遣方用药更独具特色。全书共77证，用巴戟天11证。巴戟天在《神农本草经》上品篇中首次被记载，有“南国人参”的美誉，具有补肾阳、强筋骨和祛风湿之功用，为临床常用的温里助阳之药[1]。《神农本草经》云：“主大风邪气，阳痿不起，强筋骨，安五脏，补中增志，益气。”[2]《日华子本草》云：“安五脏，定心气，除一切风。疗水肿。”现代研究亦发现其有提高免疫力、改善生殖、抗炎镇痛、抗氧化、抗抑郁和抗肿瘤等药理作用[3-7]。笔者就《女科》中巴戟天的运用规律作一探析。

1 巴戟天之证治案例

1.1 补肾助阳治月经病 傅山在治疗月经病时，认为“夫经水出诸肾”“经本于肾”[8]。肾藏精，为人体先天之本，并受后天水谷精微的滋养，可生血、化精。而且精血同源，又可相互滋生、充养，为月经的物质基础。肾主生殖，与天癸的关系密切。肾气的盛衰影响着天癸的“至”与“竭”，而天癸则又影响月经的来与止。是以月经的发生则围绕着肾-天癸-冲任-胞宫的生殖轴进行。且“妇人以血为基本”[9]，肝与脾的生理功能是否正常，与妇科疾病密切相关。下文四方治疗月经病均有肾的论治，再配伍治肝、脾之药，从三脏论治月经病。在《本草求真》[10]中巴戟天为补肾之要剂，可强阴益精，能够治疗五痨七伤。傅山在《女科·调经》篇中应用巴戟天补肾助阳，益肾填精，多与山萸肉、山药、白果配伍。

《女科·行经后少腹疼痛》篇中，女子在月经来潮以后会出现小腹疼痛，是肾气枯竭的缘故。妇女月经由肾中阴精所化生而来，当肾水不足时，经血会亏虚不足以致停闭。且肾水不足亦使肝木失于涵养，肝气横逆而克伐脾土，肝脾相争，则会出现气机上逆，产生小腹疼痛的症状。是以必须疏泄肝气，同时补益肾水，使肾水充足能够滋养肝木，肝气顺则疼痛自止[8]。立方调肝汤。方中巴戟天补肾益阳，配伍山萸肉补益肝肾精血，阿胶、山药滋肾精养冲任，当归、白芍用以补肝血调肝气，甘草缓急止痛、调和诸药。全方有调补肝肾、养血止痛之功用。肝肾同治，重在补肾。在《经水将来脐下先疼痛》中，女子在月经来潮前3～5天时会忽然出现脐下疼痛，这是由于寒湿停滞于下焦彼此相争所致。立方温脐化湿汤，以温经、利湿、散寒，使邪气不扰冲任，则脐下无疼痛矣[8]。方中巴戟天与白果配伍补肾阳、通任脉，扁豆、山药和莲子健脾渗湿、卫冲脉，白术、茯苓则补气健脾、燥湿利水。诸药合用，使寒湿祛，冲任调，疼痛自止。在《经前泄水》篇中，女子在月经来潮的前几日，先会排出水样物，然后月经才来潮，这是脾气虚弱的缘故。若使经水调和，则要先治疗经血而不是水湿，或先补益脾阳之气而不先治经血，是以脾气健旺则血能自生、水湿自散，月经则能正常来潮[8]。立方健固汤，通过补益脾肾来加强脾阳。方中用巴戟天补肾助阳、祛风除湿，配伍白术、人参健脾益气，助巴戟天益肾养阳；茯苓、薏苡仁健脾祛湿、温肾。诸药合用使肾气得固，脾气健运，以摄血固泄，经水调和，则水湿自化。到《经前大便下血》篇中，女子在月经来潮的前一天大便先出血，是由经血流入大肠所引起的症状。由于胞胎的体系是上通心、下通肾。当心肾不交时，胞胎之血上不能归心、下不能归肾。且心肾二经之气又不能固摄经血，使经血不从心而入于小肠，反入于大肠，造成大便出血。故用顺经两安汤，大补心肾，使心肾之气相交，让胞胎气血得以固摄不散，经血不能妄行大肠之中，则月经调和[8]。其中巴戟天与山萸肉益肾助阳，配伍当归、白芍、熟地黄、麦冬养血活血、养阴生津，白术、人参健脾运化生血，升麻升举阳气，荆芥穗引血归经，共同作用使心肾水火既济。

1.2 补肾填精治不孕 妇人不孕，通常为肾气不足，冲任失调所致。故傅山在不孕症的治疗上亦从肾入手，兼调五脏与冲任。他认为肾气旺盛可以摄精受孕，肾精充盈则胞宫更易摄精，孕育则易。在《不孕》篇中，巴戟天多与熟地黄、肉苁蓉、山药等配伍以补肾摄精。

如《胸满不思食不孕》[8]是由肾中水火二气不足以致脾胃虚寒，使妇女不思饮食，胸膈满闷，以致不孕。用方并提汤以急补肾中水火，使脾胃健而生精易，是以补脾胃之气血，来补肾之精水。方中巴戟天、山萸肉和熟地黄、枸杞子共同配伍以填补肾精，补肾中水火；人参、白术、黄芪大补脾胃之气；佐以柴胡升举阳气。由于人体阳气的生成，要依赖脾胃的运化，而脾胃的运化则必须依靠肾水的滋养，即胃气的升腾有赖于肾水的滋养，脾气的充健有赖于肾阳温煦。因此，要使阳气升腾上焦而不至于下陷，要补肾中阴阳，兼补脾胃之气，使肾气充足。可见其肾脾双补的思想。在《下部冰冷不孕》[8]中，由于心肾二火衰微使胞宫寒冷不孕，先有肾阳不足，命门火衰，阳虚气弱，不能发挥正常的温煦功能；再有心之君火不足，使五脏六腑功能失常，胞宫得不到君火与命火的正常温煦，故难以摄精受孕。立方温胞饮，以补心肾二火。方中巴戟天、补骨脂、杜仲、菟丝子和芡实温肾暖宫、补益肾精；白术健脾以养化源；山药充养任脉；人参益气；肉桂温命门且益心阳。还加入了少量附子，使大热速发，让气能通行十二经，走而不守，向上助心阳，向下补肾阳，使心阳、肾阳旺盛，胞宫得以温煦，胞宫暖则寒气除。全方治法在于补心即为补肾，温肾即为温心，但以温肾为首要，心肾之气旺则使心肾之火自生，胞胎之寒自散，妇人自可受孕。在《胸满少食不孕》[8]篇中，由于脾胃虚寒使气血生化无权，水谷不能化为精微滋养胞宫，导致胞宫失养不能受精养胎。而脾胃虚寒则源于心肾二火衰微，无法行使其正常的温煦功能。傅山认为心之包络为胃的母原，肾之命门为脾的母原，想要温补脾胃，就要先补心肾之火，即母旺则子不弱，母热则子不寒之意。这是傅山以子病治母思想来治疗的疾病。立方温土毓麟汤。温补脾胃的同时兼顾补命门、包络之火。方中以白术、人参、山药大补脾肾之气；巴戟天与覆盆子配伍并补命门、包络之火；神曲和胃调中。本方心肾、脾胃四经并治，母子相顾，使水谷得化、气血充盛、任带充而有力。少腹急迫不孕者[8]，是由于脾肾之气不足、腰脐之气不利导致带脉拘急所引起的病证。而带脉拘急，则是因为气血亏虚无法濡养，是以气虚则脉易拘急不达，血虚则脉易内缩不伸，治当“大补脾肾之气与血”，立方宽带汤。方中巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、杜仲以温肾固精，益带脉；人参、白术、莲子、熟地黄、麦冬、当归补脾胃、益气血；芍药平肝疏土；五味子滋肾助带脉。全方无香燥理气之品，于温润之中行缓急之法，滋补肝肾之阴，大补气血阴阳，可利腰脐，宽带脉，使受孕不难。在《便涩腹胀足浮肿不孕》[8]篇中，病机为膀胱气化不利，使水湿之气渗入胞宫形成汪洋之势，致使胞宫不能摄精受孕。而膀胱气化不利则是由于肾中阳气不足所致。若要将水湿排除，除了与脾胃的运化功能有关，还要依靠肾的蒸腾作用以及膀胱的气化作用。立方化水种子汤，壮肾气使胞宫之水湿消散，益肾火使膀胱之水气分化，使得水化而膀胱利，火旺而胞宫暖，女子易于受胎。方中巴戟天、菟丝子补肾阳；肉桂生发肾气；人参、白术补益脾胃，燥湿和中；车前子、茯苓利湿健脾；芡实涩精气、固先天之本。全方用药温润，以补脾肾阳气为主，兼以利湿。且补火不会太过燥烈，利水又不会太过峻猛。因而膀胱气化的功能得以正常运行，使胞宫没有水湿停聚，受孕后胞胎可充分地生长发育。

1.3 温肾固精治产后病 傅山在治疗产后病时，从气血、脏腑论治。通过分析产后病的病因病机，突出肝脾肾与气血的关系，并通过补益肝脾肾来达到补益气血、脏腑的目的。

在产后病中仅两方提到巴戟天。在《产后恶心呕吐》[8]篇中，由于妇人产后失血伤精，肾中水火俱亏，损耗肾中阴液，伤及命门之火，导致胃阴得不到肾水的滋养，脾土没有命门之火的温煦，造成脾胃不和，产生恶心呕吐的症状。方用温肾止呕汤。方中巴戟天温肾壮阳，配伍熟地黄、山萸肉温肾填精，共同补肾中水火；人参、白术、茯苓补益脾气；炮姜、白豆蔻、橘红温中理气。全方遵循“善补阳者，必于阴中求阳，善补阴者，必于阳中求阴”之法，其中补肾多于治胃，以培元固本。而《产后肉线出》[8]篇中，两收汤用来治疗带脉无力升举、约束所致脱出的病证。方中巴戟天、熟地黄、山萸肉温肾阳填精髓；杜仲、山药、芡实补肝肾固精；人参、白术、川芎、扁豆补气活血；白果引诸药进任脉，补督任而补腰脐。诸药合用，在补肾阳固精的同时补益任督二脉。

2 巴戟天应用规律探析

2.1 配伍 简析《女科》中含有巴戟天的11方，发现白术出现10次，人参出现9次，山萸肉、山药、熟地黄出现5次，茯苓出现4次，当归、白芍、杜仲、芡实均出现3次。可知傅山运用巴戟天多与补气药、补血药、补肾固精药相配伍。

2.1.1 与补气药相配伍 傅山运用巴戟天时常与白术、人参、山药等补气药相配伍。在应用巴戟天的方剂中，基本每一首中都有补气药的出现。巴戟天味甘、辛温，归肾、肝二经，可补肾阳。与白术、人参配伍时，可补气健脾，大补元气，益肾助阳，兼有燥湿之功。再加上山药健脾补肺、固肾益精。共同配伍应用，可增强补肾气、益精之功，又兼以补脾气，先后天并补，补先天以益后天，补后天以助先天。巴戟天与补气药配伍适用于脾虚湿盛、脾肾虚寒、肾寒所致经前泄水、食少不孕等病证。

2.1.2与补血药相配伍 傅山运用巴戟天亦常与熟地黄、当归、白芍等补血药相配伍，如调肝汤、顺经两安汤、宽带汤等。熟地黄味甘、微温，可滋阴补血、益精填髓，为补肾生精之要药。与巴戟天配伍，一补阴一补阳，阴阳并补，互生互用，再加上白芍养血柔肝止痛；当归补血止血、滋阴润燥，可使滋阴补血，养血止痛之功增强。巴戟天与补血药配伍适用于肾气不足、心肾不交、血虚不润等经后腹痛、少腹疼痛不孕。

2.1.3 与补肾固精药相配伍 傅山运用巴戟天时还会与山萸肉、杜仲、芡实等补肾固精药配伍，如温胞饮、宽带汤、化水种子汤等。山萸肉为收涩固精药，又可补益肝肾，与巴戟天配伍可增强补肾固精之功用。再加上杜仲补肝肾、强筋骨，芡实益肾固精、补脾止泻、除湿止带，大大增强了其补肾之功。在其他方中亦应用大量补肾的药物，如菟丝子、补骨脂、肉桂、附子等，可见傅山对补肾药应用广泛。巴戟天与补肾固精药的配伍多适用于妇人肾阳不足、肾气不足以致虚寒等证，如下部冰冷不孕。

2.2 炮制

2.2.1 盐制以补肾助阳 早在晋代《肘后备急方》中就有关于巴戟天“去心”的记载，来治疗腰痛或肾中虚冷。后世应用也多要求除去其木心。到宋元时期对“去心”及“浸”法有着简单的应用，且“炒”法也应用较多。此外，还加入了一些固体辅料。《太平惠民和剂局方》[11]提出了“盐汤浸打，去心”，首次盐制巴戟天，并一直沿用，用盐制来引药入肾。以后的《医学入门》[12]记载为“盐水煮”。《寿世保元》[13]中的青娥丸，方中巴戟天用盐水泡，用于治疗诸虚证，是大补的圣药，患有腰痛者疗效更好。2015版《中华人民共和国药典》里也将盐制巴戟天收录其中。由此可见，盐制的技术历史悠久，并沿用至今，且在临床处方配伍中为常见的炮制方法。巴戟天盐制后可以引药入肾，温而不燥，多服久服无碍，并增强了巴戟天补肾助阳、强筋健骨的作用，多用以治疗男子阳痿早泄、女子子宫虚冷、小便失禁、白浊等。《女科》中用巴戟天者11证，9证用盐制法，多与补益药、收涩药相配伍，取其补肾助阳之功。

2.2.2 酒制以温肾固精《雷公炮炙论》[14]最早记载关于巴戟天酒制的应用，“凡使巴戟天；再酒浸一伏时，漉出”。在元代《瑞竹堂经验方》[15]中的坎离丸，方中川巴戟天用酒浸炒，用以治疗心、脾、肾三经不足之证。到了明·李时珍《本草纲目》中云：“今法，惟以酒浸一宿……只以温水浸软去心也。”[16]且清代则用酒浸法较多。故而巴戟天酒制去心的炮制用法在明清时期的应用达到了鼎盛状态。此种炮制方法虽没有被2010年版《中华人民共和国药典》收录，但部分地区仍在使用。酒能行能散、通经活络，巴戟天借酒力可增强温肾壮阳、祛风湿、通经络之功，可补肾阳、行血、强筋健骨，用于腰膝疼痛、酸软无力、肌肉萎缩等肾虚、肾阳不足之证。书中仅2证用酒制巴戟天，如温土毓麟汤重用酒浸的巴戟天和覆盆子温补命门之火，并壮肾阳，使肾气可以化生肾精。

2.3 用量 中医里有“不传之秘，在于药量”之说，药物剂量的多少对于方剂疗效的发挥尤为重要。纵观全书，可以看出傅山用药考究，同一方剂中每味药物剂量悬殊，主次分明；同一味药物，在不同的方剂中使用剂量差别也很大。书中运用巴戟天的方剂中，大部分用量为一两（有五首），五钱的三首，三钱的一首，一钱的两首。其中巴戟天应用较大剂量时，即为一两，用于治疗肾阳虚、肾精亏虚所致的不孕及产后病。多与熟地黄、山萸肉、山药相配伍。用量较小时（一至五钱），用于调经、不孕以及产后诸症，以补肾助阳。由此可见，巴戟天主要在于补肾阳，方中“补肾”功用越大，其用量越大。现代巴戟天在临床上，亦是补肾阳功用越大，其用量越大，且即使长期服用，也没有发现明显的不良反应[17]。

3 小 结

傅山在治疗妇科疾病的过程中，通过不同的配伍、炮制、用量，来影响巴戟天功效的发挥。巴戟天的运用集中在调经、不孕以及产后三篇中，强调补肾的重要性。巴戟天多与山萸肉、熟地黄、山药、人参、白术等补肾固精的药物配伍使用，用量从一钱到一两不等，炮制大多采用盐制法，进而增强其补肾阳、强筋骨的作用。通过研究傅山运用巴戟天的规律，对于深入探讨其学术思想，以及对于中医妇科巴戟天临证运用的把握，都具有重要的参考价值。