高淑红脑肾同治法治疗卵巢储备功能低下

徐琼，高淑红

天津中医药大学第一附属医院／国家中医针灸临床医学研究中心，天津300193

卵巢储备功能是指卵泡分泌性激素的功能和卵巢排出卵子的生育能力。卵巢储备功能低下临床表现为40岁之前月经量逐渐减少甚或闭经、不孕，提前进入围绝经期，在不孕人群的发生率为10%［1］。针刺治疗卵巢储备功能低下作用突出。现代研究表明，针刺可以激发机体神经-内分泌系统活动，调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，起到促进卵泡发育、提高卵母细胞质量、改善排卵功能的作用，促使女性生殖内分泌系统功能恢复正常［2-4］。因此，无不良反应的针灸疗法成为越来越多患者的选择。

高淑红系天津中医药大学第一附属医院针灸科主任，原针灸部部长，主任医师，硕士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，天津市中青年名中医，中国针灸学会针灸临床分会副主任委员。高师从事中医、针灸临床、科研、教学工作40余年，具有丰富的临床经验，擅长针药并用治疗脑血管病、妇科病及颈肩腰腿痛等各种疑难杂症。现将高师治疗卵巢储备功能低下经验进行总结。

1 诊疗思路

大多数医家认为，卵巢储备功能低下的病机是肾虚为本、冲任失调、气血精液失调等。高师认为，神志失调、肾气亏虚、气机不调是本病的病机，重视脑肾同治，即调神和补益肾气共同发挥作用，并结合多年临床经验总结出“调”“补”“通”的治疗方法，“调”即调神，“补”即补益肾气，“通”即疏通气机。主要穴方选择以辨病辨证相结合为原则，其主穴为百会、肾俞、神阙、鸠尾、中脘、三阴交、子宫、关元、八髎、卵巢穴（子宫穴上1寸）。配穴选取气海、天枢、足三里、四神聪、神门、内关等。

1.1 治脑以调神“调”即调神，高师提出脑肾同治法。脑为元神之府，主宰人体生命活动。《灵枢·经脉》言：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”元神藏于脑中，治脑即调神。石学敏院士临证指出“神之所在——心藏神，脑为元神之府；神之所主——人体一切生命活动的表现；神之所病——百病之始，皆本于神；神之所治——凡刺之法，必先调神。”故高师临证过程中尤重调神。《傅青主女科》言：“嫉妒不孕，胸满不思食不孕……女子善怀多郁，肝经一病，艰于生育。”卵巢储备功能低下患者常因内分泌失调而失眠、焦虑。高师用治脑以调神理念，选用头部腧穴及特定穴百会、四神聪、内关、神门以安神定志。内关具有通调心脉、宁心安神、醒脑开窍、调理三焦的功效；神门为心经的原穴，有补益心气、安神定志的功效；配合内关多用于治疗失眠、焦虑等。

1.2 补益肾气资先天“补”即补益肾气。高师重视脑肾同治，认为肾藏精，精生髓，髓汇聚而成脑，故脑与肾关系密切。《医学入门》言：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑……髓则肾主之。”肾经充盈，则脑髓满；脑髓满，则脑之机能正常。故补益肾气能补益脑髓，亦能调神。肾虚是卵巢储备功能下降的重要因素，肾主生殖，胞络系于肾。《圣济总录》云：“妇人所以无子者，由于冲任不足，肾气虚寒故也。”《校注妇人良方》云：“有肾虚精弱，不能孕育成胎者。”以上皆说明肾气虚是导致不孕的重要病因。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明肾气的盛与衰与天癸的至与竭直接关系着女性的生殖。故选用关元、肾俞、太溪等穴以补益肾气。太溪，属足少阴肾经，为本经原穴，气血所注之处。针刺太溪可以补益肾气，使气血和调。肾俞为足少阴肾经的背俞穴，由于脏腑之气皆通于背俞，背俞穴对调理脏腑之气作用突出。《针灸大成》言其：“主虚劳羸瘦，耳聋肾虚，水脏久冷，心腹胀满急，两胁满引少腹急痛。”故选用肾俞穴可以补益肾气，充脑髓，强筋健骨。

1.3 疏通气机为其重“通”即疏通气机。现代医家多认为，“肾虚为本”是治疗妇科病的思路。高师根据大量的临床案例，结合患者的临床表现及舌脉而总结出本病的重要病机为肝郁、血瘀等多种病因导致气机失调。历代经典著作也可作为佐证。《诸病源候论》认为：“妇人血水不通……风冷邪气客于胞内，伤损冲任之脉致胞络内绝，血气不通故也。”《万氏妇人科》云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”肝藏血，主疏泄，司血海，肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。妇女有余于气，不足于血，又容易情绪激动而多郁，每致肝失条达，疏泄无度，冲任不调，导致气机失调。选用鸠尾、中脘、天枢、三阴交以调理气机。三阴交为足太阴、少阴、厥阴之会，可以调理腹部气血，调理全身气机，调节肝、脾、肾三脏的功效；天枢穴属于足阳明胃经，是手阳明大肠经募穴，恰为人身之中点，如天地交合之际，升降清浊之枢纽。人的气机上下沟通，升降沉浮，均过于天枢穴。

2 穴方针法

高师在治疗上重视病机辨证，佐以经络、脏腑、阴阳、虚实辨证。治疗上，从脑肾同治立论，调神与补肾、调肝益肾；其次，强调全身气机的通畅以安胞宫；同时，十分重视局部取穴，针灸结合，直接发挥作用。

2.1 百会解郁以安神百会为解郁安神的要穴。高师认为，女性卵巢储备功能低下与情志关系密切，互为因果。人体五脏机能的协调、精气血津液的贮藏与输布、情志活动的调节都有赖于神的统帅与调控。门诊大多患者都有失眠、精神紧张等症状。高师注重调神，重用百会、四神聪等穴。百会首载于《针灸甲乙经》，为督脉经穴。《难经·二十八难》言：“督脉者，起于下极之俞，上至风府，入络于脑。”所以对于情志疾病有着很好的疗效。《灵枢·经脉》记载：“肝经与督脉会于巅。”故针刺百会又能达到调理肝经的功效。任脉、督脉、带脉同出于胞宫，对胞宫有调节作用，且任脉和督脉相接，选取督脉也可调理任脉。百会穴针刺选取1.5寸毫针，与皮肤呈15°角向后针刺，施以快速连续的捻转，捻转速度在每分钟200次左右，四神聪则从前后左右向百会方向针刺，不捻转，得气即留针。

2.2 关元、神阙重用灸灸法作用突出。《灵枢经》指出：“针所不为，灸之为宜。”《医学入门》言：“药之不及，针之不到，必须灸之。”可见，灸疗的应用范围很广。灸法有温通经络、活血除痹、消瘀散结的功效。《灵枢·刺节真邪》曰：“脉中之血，凝而留止，弗之火调，弗能取之。”灸法能温调气机，使营血和畅，故尤宜于治疗气机失调所致的妇科疾病。现代医学认为，针灸时艾条燃烧所产生的热度是一种有效地适应于机体治疗的物理因子，能促进血管扩张，改善局部血液循环，加快药物有效成分渗透，调理气机［5］。对于关元穴，《针灸甲乙经》指出：“女子绝子，瘀血在内不下，关元主之。”关元为小肠的募穴，任脉与足三阴经交会穴，元阴元阳交会之所，既能大补元气，又能调理肝、脾、肾三经，调理冲任，故能治疗妇科疾病，也是历代医家治疗妇科疾病要穴。解剖上，关元与女性子宫、卵巢位置接近，针刺该穴可调理冲任。有研究表明，针刺关元穴可直接作用于子宫，并且能调节卵巢功能，改善卵巢储备功能低下［6］。神阙穴即脐，脐通五脏六腑，联络于全身经脉，是经络总枢、经气汇海。卵巢储备功能低下病位在胞宫，病机为气机不通，脏腑失调，艾灸神阙穴可疏通经络、温补下元、行气活血，达到疏肝健脾补肾、调理冲任气血的功效。有关研究表明，艾灸神阙穴能较好地调节机体神经-内分泌-免疫机制，艾灸脐部产生较强的穿透作用和弥散效应，经过神经末梢的刺激和神经系统的传导，促使机体产生局部和全身效应，促进神经、内分泌、免疫、代谢等方面发生改变，使卵巢储备功能改善［7］。

关元、神阙用艾灸盒施灸，将艾条折成5 cm的艾段点燃，插入艾孔，里面的卡子可以固定艾条不松动，又可调节艾条与施灸部位之间的距离，保证艾灸的效果，留针时间以艾灸燃尽为止。施灸过程中，患者诉有气流传导，使患者有温热感而无烧灼感为适宜的温度。灸后患者自诉随着温度的升高，有热感徐徐向小腹深部透达，伴全身潮热、双手汗出，腹部有红斑形成。

2.3 重用鸠尾与中脘高师认为，卵巢储备功能下降是以气滞为主的气机失调和由此产生的瘀血、痰湿、寒结、热结、寒热互结合而为病，认为气机失调是卵巢储备功能低下的初始阶段，且贯穿疾病的始终。高师用鸠尾、中脘以调气机，两穴皆为任脉的腧穴，任脉行于前正中线，上连心胸，下及脘腹，是上下气机交通的要道。鸠尾为膏之原，为任脉络穴，鸠尾穴为经脉气机升降之枢纽，故凡气机失调等证均可寻鸠尾。中脘穴为手太阴、手少阳、足阳明、任脉之交会穴，有和胃气、化湿滞、理中焦、调升降的作用，可以清除肠胃瘀滞、健脾和胃。肠胃清则五脏六腑之瘀滞有倾泄之途，脾胃健则五脏六腑有生化之源。高师用鸠尾调气，与皮肤呈45°角向肚脐方向刺入，进针深度10 mm，以使针感向下传导，不行手法，静候得气。中脘穴则直刺进针，采用轻插重提手法以促进患者快速得气，患者诉腹部胀感为宜。

2.4 重视局部取穴高师根据本病的现代临床研究，创造性提出分别针刺手法，即在治疗周期中，隔天针刺、艾灸腹部及腰部腧穴，调神贯彻始终。高师认为，针刺腰部腧穴，次髎位于第2骶后孔，深层有骶神经的分布，而女性内生殖器官及其周围的组织主要分布着来自L1-L3节段和S2-S4节段的神经，所以针刺次髎穴对治疗卵巢储备功能下降发挥重要作用［8］。相关研究表明，背俞穴在皮下组织层和肌层的血管神经为多源性结构，使其与相应的脏腑联系有节段特点［9-10］，这可能成为背俞穴临床应用的基础。针刺下腹部穴位，能作用于女性生殖器官子宫、卵巢等，直接发挥作用，主要选取下腹部与腰部的穴位。子宫穴明确记载见于《针灸大成》，如其言：“子宫穴在中极旁各开三寸，针两寸，灸二七壮，治妇人久无子嗣。”子宫穴为经外奇穴，主要用于治疗妇科病。研究发现，针刺子宫穴能引起神经元的反应，优于临床常用的三阴交、关元、水道等穴［11］。另有研究表明，卵泡期针刺子宫穴能刺激下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌功能，明显降低卵巢动脉血流指数，改善患者的卵巢血供，从而促使性激素的分泌恢复正常，促进卵泡发育，使不孕患者恢复排卵功能，提高妊娠率［12］。卵巢穴为高师经验效穴，具体位置为脐中下3寸，前正中线旁开3寸，子宫穴上1寸。从解剖位置上看，卵巢穴下的体表投影正是卵巢的位置，针刺卵巢穴可直接刺激卵巢卵泡细胞，促进排卵。八髎穴属足太阳膀胱经的腧穴，膀胱与肾相表里，位于腰骶部，毗邻胞宫，针刺次髎穴可调理膀胱、补益肾气、通调冲任之气血、激阳气以暖胞宫，主治不孕症、痛经等。

子宫穴、卵巢穴常规针刺选用3寸毫针，刺入15～20 mm，重插轻提使之得气。高师认为，针刺次髎，取穴应平齐两侧髂后上棘连线的中点旁开约1寸，可在体表触摸到凹陷处，选用3寸毫针，进针后入第二骶后孔，而后顺着第二骶后孔向耻骨联合深刺，通过骶前孔到达骨盆腔，医者持针手下有落空感而无障碍物直刺近骶骨为宜，使针感传至少腹部，针刺得气感为少腹部会阴部胀痛感。针柄加艾炷行温针灸，艾炷为清艾条制备的约2 cm长的艾条，灸2壮，以艾炷燃尽为留针时间。

3 典型案例

陈某，女，31岁，2019年5月7日初诊。患者因“卵巢储备功能低下2年”就诊。自2017年12月月经未潮，于天津市中心妇产医院查妇科彩超示：子宫及附件未见明显异常，子宫大小7.2 cm×7.7 cm×7.8 cm，内膜厚度0.5 cm，结合性激素六项诊断为卵巢储备功能低下，予黄体酮等激素替代疗法，月经来潮，之后持续行人工周期治疗及口服中药汤剂，月经尚规律。婚育史：28岁结婚，配偶体健，孕0产0。月经史：初潮年龄10岁，经期4～5 d，月经周期28～30 d，量中，色暗红，夹血块，无痛经，伴腰痛。2019年3月查性激素示：促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，FSH）：67.2 IU·L-1，促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）：26.51 IU·L-1，雌二醇：49.3 pmol·L-1，末次月经：2019年3月15日。2019年5月7日就诊于我科门诊，就诊时停经2月余，口服激素无效，伴心慌、手足心汗出、夜寐欠佳、多梦易醒、性情急躁、无腰酸、二便调、舌淡暗、苔腻、脉沉弦。西医诊断为卵巢储备功能低下；中医诊断为闭经。证型为肾阴亏虚、气血虚衰。治以补肾安神、调理气机。针刺百会、四神聪、三阴交贯穿始终，根据体位变换，第一天针刺腹部腧穴，取穴鸠尾、中脘、天枢、气海、关元、子宫、卵巢穴，针刺同时用艾灸盒灸关元及神阙，三阴交用温针灸，每次2壮，留针时间以艾灸燃尽为宜。第二天针刺腰背部腧穴，取肾俞、八髎等穴，八髎穴及双侧三阴交用温针灸，每次2壮，留针时间以艾灸燃尽为宜。1周针刺5次。治疗4周后，患者自觉下腹部坠胀感减轻，全身轻松舒适，月经来潮，心慌减轻。针刺12周后，性激素水平如下：FSH：35 IU·L-1，LH：19.89 IU·L-1，雌二醇：89.68 pmol·L-1。现月经规律，恢复正常月经周期。

按语：高师注重本病的病因病机，尤重调神，认为凡刺之法必先本于神。患者青年女性，备孕3年未孕，情绪较差，性情急躁，心慌，伴手足心汗出，辨证为肾阴亏虚、肝火旺盛，治以补益肝肾、疏通经络。治疗要点在于调神，重用百会、四神聪、肾俞、八髎以补益肾气。高师认为，此病人性情较急躁，调理气机亦为重，故用鸠尾、中脘疏通经络。同时配合局部取穴及艾灸，针灸并用，再加上患者依从性较好，坚持治疗3个月余，取得了良好的疗效。

4 结语

卵巢储备功能低下为虚实错杂之证，治疗上重视脑肾同治，坚持“通”“调”“补”的治疗大法，强调疏通经络、调神安神、补益肾气的原则，无论选穴还是针刺手法上都注重辨因论治，同时结合整体施治，尤重调神之法。临证中重用百会、四神聪以解郁调神，善用背俞穴以补脏腑、补肾气，强调局部取穴的重要性，注重灸法以化瘀通络、调和气血，在临床治疗卵巢储备功能低下中都取得了较好的疗效。