《活幼心书》外治法使用特色分析*

2021-04-17 20:03欧阳倩王孟清

中医药导报 2021年10期

欧阳倩，王孟清

（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007）

《活幼心书》[1]乃中医儿科学发展史上的重要著作之一，为元代著名医家曾世荣所著，全书辨治详备，影响深远。全书分为3卷，卷上将儿科疾病编成诗赋，便于习诵；卷中明本论，对43种儿科常见病证详细论治；卷下信效方，载方230首，包括曾氏独创方及摘录的儿科验方。卷下诸方中可用于敷、贴、熏、洗、吹、点、灌、漱等局部外用方40余首，占比1/6左右。笔者以《活幼心书》卷中及卷下为主，分析曾氏外治法使用特色，以期指导临床。

1 外治法的优势

外治法是在辨证论治原则指导下，运用药物、手术、物理等方法，直接作用于患者体表部或病变部位而达到疏通经络、调气和血、调理阴阳等治疗目的的一种方法[2]。外治法及内治法虽治疗途径不同，但治疗机理相同，正如《理瀹骈文·略言》曰：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法尔”[3]。小儿处于不断的生长发育过程中，其生理病理虽与成人异，但其也是在整体观念及辨证论治的原则指导下随证治之。中药内服是儿科最常用的治法，口服给药吸收迅速、利用率高，但口感一般，小儿配合度偏低，给药较困难，故外治法可作为重要补充。小儿肌肤娇嫩，脏气清灵，药物经透皮作用可直达相应腧穴及病所，未经肝脏的首过效应及胃肠道破环，经皮肤直接进入血液循环而达到有效血液浓度，使用安全，适应证广，毒副作用相对较小，易于儿科推广[4-5]。

2 《活幼心书》外治法使用特色

2.1 剂型多样，使用方式多样《活幼心书》卷下所载方分为汤、散、丸、膏、丹、饮、金、饼8类，其中汤、散、膏、饮、金、饼6类药物中均有方药可外用发挥局部作用。其中散类包含了20余首可用于外治的方药，占本书外用方剂的1/2左右。外用散剂贮存携带都较为方便，其制作工艺相对简单，其剂量也易于控制，使用方便。如黄金散一方，其治口疮，可用药末干点舌上，或用麦门冬水调点舌上；其治目生翳膜，即用汤泡澄清，频洗患处。本书可用于外用的汤、饮类方药，包含化毒汤、人参甘桔汤和立效饮。前两首方治疗咽部不适均可含咽化下，且化毒汤提出的浓调含咽，有利于提高药物浓度，更好的发挥局部效应，其类似于丸剂含服，使药物浸润咽喉而取效[4]；立效饮多调涂口疮上。散剂多用于调涂局部，或加水等溶液调化后灌漱、频洗、调敷患处。膏类外用者，多含化，或作膏贴，或化开调涂，随症而用。如：地黄膏，多纳口含化，或化开调点舌上；乌附膏理囟门陷，贴囟处；祛风膏治脐口嘬风者，浓调后抹入牙关内，或无时少与含咽；远彻膏纳脐中，外以火热熨之等。金饼类中，可外用者4方，一字金调抹牙关内，用治脐口嘬风；一抹金调抹患处，治疗诸疮；通圣饼及姜豉饼可贴脐而用。《针灸大成》有“神阙主百病”的记载，肚脐角质层薄，渗透性强，药物易于吸收[4]；但因小儿肌肤娇嫩，也需注意敷贴时长及过敏反应，避免皮肤破损。并书中有以霹雳散蘸点鼻内，得喷嚏为验治急慢惊风，不醒人事者的记载。鼻为肺窍，肺朝百脉，药物由鼻入肺，传输全身，而发挥治疗作用。其治惊风不省人事者，因邪盛正遏，经隧不通而肢厥脉绝，当取嚏先开其关，肺气通则诸脏气通，方可治，多用于急症救治[6]。本书所载外治法方药剂型多样，选择范围广，可见曾氏对于小儿外治法的重视，值得临床借鉴，合理选择。

2.2 外用之药，调制得当曾氏使用外用药物常据药性及病情选择不同，调制方法有醋调、酒调、蜜调、油调等不同。黄金散以黄柏、甘草二药制成，黄柏以蜜浸透，再涂蜜炮制，可缓黄柏苦寒之性，且蜜有“天然吸收剂”之称，其含的蛋白质、树胶样芳香性物质等，可被皮肤很好吸收，增强药物吸收[7]。连床散、四黄散治疗诸疮，桃花散治疗各种出血，蟠龙散及伏龙肝散治疗脱肛等，均以清油调和，取其润泽肌肤之义。拂毒散治诸风热阴毒肿，核正发或已成而未溃者，以醇醋调涂患处；姜豉饼内入酒糟，贴于脐上，疗小便不利。酒、醋之类具有通经走窜、活血化瘀之功，也是良好的外用基质[8]。一字金治脐口嘬风，以姜汁沸汤调和，抹入牙关内，取姜汁辛香散邪之义。急慢惊风牙关紧闭者，用盐梅汤调擦上下牙根二处，因盐梅汤之酸可刺激唾液腺的分泌，可促口噤开合。饼类多为敷贴用药，多入姜蒜之品，取其温通之义，其辛辣之性，可促药物吸收。可见曾氏选方用药十分注重药物调制，调制方法是否得当也是药物是否能发挥良好效应的重要方面。

2.3 用药特色

2.3.1 用药精炼，适应证广本书卷下可外用的40余首方，药味最多者为化毒汤，不过10味；药味最少者仅1味，如槲皮散、黄土散之类；其余大多药味在2～5味药之间。可见曾氏用药之精炼，取药少力专之义；且于使用而言，适应证也更广。如：玄霜膏，糯米1味为药，可治一切汤火疮；黄土散，1味黄土为药，治一切疮毒溃烂，脓汁不干者。黄土，即灶心土，其能燥湿消肿；现代药理研究也表明，灶心土能收缩血管，缩短凝血时间，具有收敛止血之用[9]。并曾氏大多用药取材及制作方便，便于广泛使用。

2.3.2 选用清热之品，清热除邪《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”[10]认为痈肿乃寒邪客于经络所致。而后以《医宗金鉴·外科心法要决》“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”[11]为概括，形成了中医外科学历史上的重“热”观点的代表——“热邪致病论”[12]。阳气蓄积而发痈肿，曾氏所用外用方中多有清热之品，有清风热、湿热、气分热、血分热、热毒等不同。化毒汤、绿袍散中薄荷、荆芥解风热之邪，诸痛痒疮，皆属于火，火郁则发之。清凉膏、金波散等多方中使用黄连、黄芩、黄柏、大黄之类清热燥湿，凉血解毒之药。《本草正义》谓：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火……即疮疡一科，世人几视为阳证通用之药，实则惟疔毒一证发于实火，需连最多，余惟湿热交结，亦所恒用。”[13]黄芩者，尤善清中上二焦之热，《医学启源·用药备旨》曰：“黄芩，治肺中湿热，疗上热目中肿赤，瘀血壅盛，必用之药。”[14]黄柏清热燥湿、泻火解毒，用于痈肿疔疮，常与芩、连合用。大黄苦寒泄降，能使上炎之火下泄，可用于目赤肿痛、咽喉肿痛等火邪上炎者，内服可使热毒下泄清解，外用可清热消肿、活血祛瘀，治热毒疔疮，瘀血肿痛者。实验表明大黄煎剂在体外具有抗菌作用，对一些致病细菌、真菌有抑制作用[15]。四黄散以上四药加减，锉晒为末，油调涂抹患处，治小儿身上一切热毒疮疾燥痒，抓破有汁不干者。四黄散，各医籍中同名异方者多，现代药理研究证明，以大黄、黄连（或栀子）、黄柏、黄芩四药合用为主要组方的四黄散，有明显解热、促皮下渗血吸收、提高白细胞的吞噬功能和对抗各种细菌的作用[16]。现代临床应用的四黄散，多以此四药为基础加减，广泛用于各科[17]。地黄膏中山栀可清气分、血分及三焦之热；立消散中赤芍可清血分之热。绿袍散、金波散、化毒汤中所入硼砂及绿袍散中所入青黛可清热解毒，治满口内外疮毒。《本草求原》曰硼砂“生则化腐，煅枯则生肌”[18]。青黛因清热解毒、凉血消肿之效优，用于治疗咽喉肿痛，口舌生疮者，现常用中成药口腔溃疡散即是青黛加枯矾、冰片而成[19]。化毒汤、立消散、拂毒散等多方中使用朴硝，用治风毒、目疾、阴囊肿等。朴硝，味咸，苦寒，咸能软坚，寒能清热，气坚者以咸软之，热盛者以寒清之，本品外用有清热消肿软坚之功。曾氏多用清热之药，因热易生疮疡故也。

2.3.3 酌用有毒之品，以毒攻毒本书卷下所记载的外用方中，适量加用有毒之品，发挥以毒攻毒、以偏纠偏之用。常用的一些金属矿物类药，多为有毒之品。化毒汤中的朱砂，性寒，内服外用均有较强的解毒之用。连床散、白及散、密佗僧散中均有轻粉，其别名水银粉、汞粉，其用于治疗疮疡久溃不敛，有较强的攻毒杀虫、生肌敛疮之效，《本草正》曰其“治瘰疬诸疮毒，去腐肉，生新肉”[20]。《外科正宗》中生肌玉红膏、《医宗金鉴》中轻乳生肌散均配伍此药外用。疗目疾之金波散及治走马疳之内金散中均有铜青一药，其有去腐之用，《本草正》曰其“合金疮，止血，明目，去肤赤息肉，治恶疮、口鼻疳疮”[20]。《本草纲目》曰其“治恶疮，疳疮，吐风痰，杀虫”[21]。密佗僧散中，密佗僧用量独重，其是铅的氧化物矿物，有大毒，严禁内服，具有杀菌止痒、收敛之用。一抹金治遍身诸疮溃烂，脓汁不干者，其用红丹（即铅丹）、轻粉、硫磺之类拔毒生肌，收湿敛疮；轻粉散治小儿虫蛀牙痛也用配用轻粉、红丹、雄黄之药。除此金属矿物药外，某些植物类药也为小毒之品。立消散中商陆虽有小毒，然其外用具有良好的消肿散结解毒之功；一抹金中藜芦毒性强烈，善疗疥藓秃疮，《神农本草经》曰其“主蛊毒，咳逆……疥瘙，恶疮，杀诸虫毒，去死肌”[22]。小儿肌肤娇嫩，脏气未实，本不耐此类药物，然邪盛日久，正气必伤，当去邪气，后扶正气，故曾氏外用选方善用此攻毒之品以除邪气。曾氏倡攻邪治病，在《活幼心书》中明确提出：“所谓攻者，万病先须发散外邪，表之义也。外邪既去而元气自复，即攻中有补存焉，里之义也”[1]。其所论述病证及所选方中，多以发散邪气为先[23]。然因小儿独特的生理特点，皮肤、脏腑娇嫩，形气未充，选用此类方药当辨证施治，斟酌药量及选择合适的外治途径与使用时长，注重药物炮制以减毒，重视用药安全，避免过犹不及。

2.3.4 善用芳香之物，行气散结气滞血阻，结成包块，可致疮疡类等外科疾患。宋代陈自明云：“气血闻香则行，闻臭则逆，大抵疮疡，多因荣气不从，逆于肉理，郁聚为脓。得香之味，则气血流行。”[24]芳香之品避秽除浊，具辛香行气之功。烧盐散、金波散、内金散、密佗僧散、轻粉散中均用麝香一药，多用治走马疳之疮肿。麝香味辛，性温，辛香行散，具有良好的活血散结、消肿止痛之功。《本草经疏》曰：“麝香，其香芳烈，为通关利窍之上药。”[25]《本草正》曰其“除一切恶疮、痔漏肿痛，脓水腐肉，面氵甲斑疹”[20]。内金散、霹雳散中用白芷一药，其性辛温，其于《神农本草经》中又名芳香，《本草经疏》曰：“白芷，味辛气温无毒，其气香烈，亦芳草也……性善祛风，能蚀脓……”[25]。故多用于外感及痈疽肿痛，已溃未溃者。霹雳散、清凉膏、立效饮、一字金中均用细辛一味，其辛香温散，《本草纲目》曰：“口疮喉痹匿齿诸病用之者，取其能散浮热，亦火郁则发之之义也”[21]。薄荷，芳香行散，清凉膏、化毒汤、绿袍散中均有薄荷，祛风膏、乌豉膏后提及可用薄荷汤调用，《本草纲目》曰其“辛能发散，凉能清利，专于消风散热。故头痛头风眼目咽喉口齿诸病，小儿惊热，及瘰疬疮疥，为要药”[21]。二香散中用白胶香、降真香二药，味辛，具辛香行气、活血止痛之功。《本草经疏》曰：“降真香，香中之清烈者也，故能辟一切恶气”[25]。二香散以此加海螵蛸、五倍子二味收涩之品，研末干涂，治瘰疬脓汁不干者。芳香之药，多含有挥发油、酮、酚类物质，此类物质能促进血液循环和腺体分泌，并有较好的抗炎作用[26]。外用之药，曾氏注用芳香之物，主要取其辛能散能行也。

2.3.5 配伍虫类药，祛风攻毒散结虫类药是动物药中的一部分，形体较小，大多有良好的搜风通络、消肿定痛之功，祛风力强，并多具破积消癥、活血祛瘀、消痈散肿、生肌收敛之功[27]。动物药多为血肉有情之品，大多味咸，而能软坚。金波散水调去渣频洗，可治天行赤眼，肿痛成翳，方中全蝎一药，味辛有毒，有散结攻毒、祛风除邪之功。全蝎治疮疡肿毒、瘰疬结核者，可外敷为用，如：全蝎软膏以全蝎为君祛风通络解毒，臣以蜈蚣，佐以冰片，临床研究表明其能有效促进溃疡愈合[28]。《本草纲目》中用全蝎、栀子各7个，麻油煎黑去渣，入黄蜡为膏外敷，治痈疽肿毒，效果佳[29]。风痰作祟，而致脐口嘬风、牙关紧闭者，曾氏予一字金姜汤调和，抹入牙关内。一字金中僵蚕一药，味辛行散，能祛风通络，可息内风、祛外风，味咸可软，能化痰散结，故此用之尤宜。虫类药内服外用均有祛风化痰散结之功，曾氏外用善发挥其局部效应，直达病所。

3 别阴阳，分阶段治疗

阴阳是外科疾病辨证的总纲，曾氏使用外用药也遵循此。如：脱肛者，有阴阳之不同，因泻痢脾虚，肛门脱而不收者，乃阴证脱肛，以补脾温胃固肠之药内服外，以伏龙肝散外洗调涂。方中伏龙肝1两（约30 g）为君，《本草便读》曰：“伏龙肝即灶心土，须对釜脐下经火久炼而成形者，具土之质，得火之性，化柔为刚，味兼辛苦。其功专入脾胃，有扶阳退阴散结除邪之义。凡诸血病，由脾胃阳虚而不能统摄者，皆可用之，《金匮》黄土汤即此意”[30]。脱肛虽无便血，但此取其温阳以固脱之义。邪热积滞于大肠，肛门色红而软，阳证脱肛者，内服清热之品，外以蟠龙散清热消肿，软坚散结为治。曾氏所用外用方中，清法为多，温法为少，所见阳证为多，阴证为少，小儿纯阳之体，受邪易化火化热，热胜则肿，局部气血壅塞，腐蚀血肉，则痈肿疮疡阳证为多。

中医外治法按疮疡初期、成脓期和溃后期的发展过程治以箍围消散、透脓祛腐和生肌收口，初期促进痈疽局限或消散，破溃期促脓腐脱出，新肉长出[31]。对疮疡类病症，曾氏也注重分阶段治疗。卷中提及瘰疬洗以槲皮散，涂用白及散、二香散。瘰疬作肿疼痛，以槲皮散频洗，方中仅槲皮一药，解毒消肿；瘰疬溃烂，脓汁不干时，涂用白及散或二香散。白及散中轻粉具腐蚀之效，黄连、贝母具清热解毒散结之功，兼有白及敛疮生肌，四药为方，解毒为主，收敛为辅；二香散则凉血解毒与收涩并重，两方随证用之。小儿阳气充足，发病容易，传变迅速，疮疡类疾患临床也应注重其形态等病情变化，及时调整治疗方法及外治药物。

4 注意饮食调摄，忌酒荤发物

饮食调摄，是疾病转归预后的重要因素，不仅内服汤药等需注意饮食调摄，外用药物治疗时也当配合饮食忌宜。金波散后注忌酒荤三五日；黄土散后注忌动风发热等物。小儿纯阳之体，热病为多，酒荤动风之物更易助长热邪，故更应注重饮食调摄。虽外用之药能发挥良好的局部效应，但据病情需要也需合理配合内治之法，如：立消散调涂治阴囊肿者，仍服五苓散加车前之类利水渗湿、温阳化气，内外合治，增强疗效。曾氏选方用方考虑全面周到，值得借鉴。

5 小结