埋头加压空心螺钉内固定治疗MasonⅡ型桡骨头骨折的疗效分析

曹旦博，苏 登，罗 斌，王志强，胡 容，曹丽鹏，叶永杰

(重庆医科大学附属遂宁市中心医院手显微外科，四川省遂宁市 629000)

桡骨头骨折是成人肘关节较为常见的骨折，约占肘关节骨折的 33%[1]，常见于摔倒时肘关节微屈前臂旋前手掌撑地，暴力传导至桡骨近端，使桡骨小头与肱骨小头撞击而导致骨折。临床上最常采用的分型方法是Mason分型，1954年首次由Mason提出[2]，共分为4型，其中MasonⅡ型为边缘骨折且移位>2 mm，目前对MasonⅡ型桡骨头骨折的治疗尚存较多争议，但切开复位内固定治疗是其趋势。以往常采用微型钢板内固定治疗，但钢板内固定通常剥离广泛，且受制于桡骨头安全区的限制，钢板往往无法放置于最佳固定位置[3]。而埋头加压空心螺钉对关节内的小骨折固定有独特的优势，本科自2017年6月—2020年4月收治的25例Mason Ⅱ型桡骨头骨折患者，均采用切开复位埋头加压空心螺钉内固定治疗，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集本院2017年6月—2020年4月25例患者的临床资料，其中男性16例，女性9例，年龄22～57岁，平均年龄(36.6±3.5)岁；左侧10例，右侧15例。致伤原因：跌倒伤14例，高处坠落伤4例，车祸伤5例，其他伤2例；手术时间为伤后2～8天，平均(4.6±1.8)天；合并肱骨小头骨折2例，合并其他部位骨折3例，未合并有肘关节周围血管神经损伤。术前常规行肘关节正侧位片、肘关节CT+三维重建检查，按照Mason分型，全部为Mason Ⅱ型。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，臂丛麻醉或全麻生效后，上肢根部上止血带，取肘后外侧入路切口，长约5 cm，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，取标准kocher入路，沿肘肌和尺侧腕伸肌之间进入，纵行切开肘关节囊及部分环状韧带，充分显露桡骨头，尽量减少对小骨块附着软组织的剥离，复位骨折，克氏针临时固定，空心钻钻孔、测深器测量螺钉的深度，拧入2～3枚直径2.4 mm全螺纹加压空心螺钉，螺钉末端埋入软骨面下1～2 mm，术中C型臂透视证实骨折复位良好，被动屈伸肘关节及旋转前臂不受限，内外翻应力试验肘关节稳定，修复关节囊及环状韧带，逐层关闭切口，有合并损伤者做相关处理。

1.3 术后处理

术后无需外固定辅助固定，术后1天开始在康复师指导下行被动肘关节功能锻炼，术后2周拆线后开始行主动功能锻炼，门诊定期随访，记录骨折愈合时间。术后6个月采用Broberg-Morrey评价肘关节功能，并测量肘关节屈伸活动度、旋前旋后活动度，随访期内观察有无桡骨头缺血性坏死、内固定失效、肘外翻畸形、异位骨化、肘关节僵硬等并发症。

2 结 果

2.1 一般结果

25例患者均获得随访，随访时间9～20个月，平均(13.4±3.8)个月，所有切口均一期愈合，随访期间内未出现桡骨头缺血性坏死、内固定失效、肘外翻畸形、异位骨化、肘关节僵硬等并发症。2例患者出现活动后肘关节疼痛，经口服止疼药物缓解。术后6个月采用Broberg-Morrey 评价肘关节功能，其中优14，良8，可3，差0，优良率88.0%。 术后6个月比较健侧与患侧肘关节功能，肘屈伸活动度患侧(133.8±6.7)°，健侧(140.2±3.5)°；前臂旋前旋后活动度患侧(145.7±7.3)°，健侧(153.5±6.2)°，两侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 典型病例

49岁女性患者，因摔伤致右肘部疼痛肿胀伴活动受限9 h入院，完善X线片及CT检查(图1)诊断：右桡骨头骨折(Mason Ⅱ型)，采用切开复位埋头加压空心螺钉内固定治疗，疗效满意(图2)。

图1 术前CT+三维重建示：右桡骨头边缘骨折移位明显A为肘关节侧位片；B为肘关节斜位片。

图2 术后2个月患者X片：右桡骨头骨折复位良好，关节面平整A为肘关节正位片；B为肘关节侧位片。

3 讨 论

肘关节是一个复杂的三维关节，由骨性结构和韧带组成，包括肱桡关节、肱尺关节和上尺桡关节，桡骨头是肱桡关节的一部分，具有传导肱桡关节应力和维持肘关节外侧稳定性的功能[4]。桡骨头骨折的内固定治疗需了解安全区的概念，安全区是指前臂处于中立位时，以桡骨头为中心旋后45°及旋前65°的弧形范围，在安全区放置内固定物，不会影响前臂旋转活动。桡骨头骨折属于关节内骨折，临床上以MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折最为常见，对于MasonⅡ型桡骨头骨折，目前治疗上尚存争议。Kaas等[5]采用回顾性研究比较切开复位内固定及非手术治疗MasonⅡ型桡骨头骨折，其认为尚没有足够的证据表明何种治疗方法更佳。马仲锋等[6]认为对于超过关节面30%，移位程度大于2 mm的MasonⅡ型桡骨头骨折,保守治疗容易遗留关节僵硬、创伤性关节炎等并发症，主张切开复位内固定术。现在多数研究认为对于MasonⅡ型骨折建议多采用切开复位内固定术，后期临床疗效更理想[7-8]。

目前临床上手术治疗MasonⅡ桡骨头骨折的内固定方式主要有切开复位空心螺钉内固定、可吸收棒内固定、钢板内固定，以往多采用微型钢板或桡骨近端解剖锁定钢板固定MasonⅡ桡骨头骨折，但术中钢板放置位置需反复多次尝试，往往无法放置于绝对安全区内，且内固定不可避免地会摩擦损伤环状韧带，影响肘关节功能的恢复[9-10]，特别是影响前臂旋前旋后功能。采用可吸收棒、钉固定的优点是不需二次手术取出，缺点是内固定不够牢固，随着内固定物降解，内固定物容易出现松动，骨折可能再移位，限制了临床上的应用。而采用中空埋头设计的螺钉，经导针定位后精准置钉，降低了手术难度，缩短了手术时间，减少对骨块附着软组织的剥离，保护了桡骨头血供，不易出现桡骨头缺血坏死[11]，且置钉不受安全区的限制，可用于经关节面及非安全区的骨折复位固定[6]，螺钉头埋入骨或软骨下1～2 mm，降低了术后创伤性关节炎的发生。采用2～3枚空心螺钉固定骨折块，能有效维持复位，起到框架支撑作用，且采用全螺钉设计的螺钉，具有较强的抗拔出效果[12]，对骨折断端有加压作用，能促进骨的愈合。在本组病例中，所有25例患者均采用切开复位埋头加压空心螺钉内固定治疗，术后无需外固定辅助固定，坚强的内固定允许术后早期功能锻炼，特别是早期前臂旋转功能锻炼不受限制，践行了快速康复理念。所有患者随访期间内未出现内固定失效、骨折不愈合、肘外翻畸形、肘关节僵硬等并发症，术后6个月肘关节屈伸功能及旋前旋后功能满意。

总之，采用埋头加压空心螺钉内固定治疗MasonⅡ型桡骨头骨折，固定可靠，不影响前臂旋转活动，术后并发症少，肘关节稳定性及功能恢复良好，是目前治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折较为理想的方法。但本研究收集病例数偏少，随访时间短，还有待更进一步的研究。