个性化中医综合护理干预对腰椎术后肌源性腰痛患者疗效观察

★胡建华（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

随着医疗科技日新月异的发展，腰椎手术适应证越来越宽泛，高龄患者也日益增多，在取得良好治疗效果同时，也随之出现了其他问题，如腰椎术后残余痛。其发病区域可在腰骶臀部或大腿根部或膝前下方、膝内侧、踝关节周围等损害性病变的软组织骨骼附着处，单一部位发病者少见，大多数2处以上一并发生［1］。这既影响了整体的手术效果、又影响了患者的身心健康和生活质量。肌源性腰痛为腰椎术后残余痛常见原因之一，其主要临床表现为术后出现反复发作或持续性腰背痛，疼痛在腰部活动或坐立位时加剧［2］。三分治疗，七分护理。如何为肌源性腰痛患者进行正确有效的功能锻炼指导，尽快恢复其生理功能和社会功能已成为现代骨伤科门诊护理工作的重点和方向。在临床工作中，我们依托微信公众平台为门诊腰椎术后肌源性腰痛患者实施个性化中医综合护理干预，并取得明显疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月—2020年10月在我院脊柱骨科实施腰椎退变手术且术后出现肌源性腰痛的门诊患者，均签署知情同意书。研究前统计人员用计算机产生随机数字分别放入按顺序编码、密封、不透光的信封中，将受试对象分配到相应的实验组。51例患者进入试验前评估，因不符合纳入标准排除3例（无法安装使用微信的1例，不愿参加者2例），总计48例纳入结果分析。观察组24例，其中男13例，女11例，年龄最大65岁，最小41岁，平均（54.41±6.64）岁，病程最短42 d，最长86 d，平均（58.7±3.5） d；对照组24例，其中男10例，女14例，年龄最大64岁，最小38岁，平均（53.26±5.26）岁，病程最短45 d，最长88 d，平均（56.9±4.3） d。两组治疗前性别、年龄、病程等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［3］及赵亮等《谐振致装甲步兵肌源性下腰痛的调查与分析》［4］制定诊断标准：（1）腰椎术后1～3个月内反复发作或持续性腰背痛。（2）专科检查：腰部棘突压痛或伴有下腰部肌肉痉挛；主动直腿抬高试验阳性，被动直腿抬高试验阴性，增强试验阴性；腰肌压痛阳性。（3）辅助检查：X线、CT、MRI等排除骨质损伤及其他疾患，尿常规检查阴性。

1.3 纳入标准 （1）腰椎术后3个月内反复发作或持续性腰背痛的门诊患者；（2）手术切口愈合良好患者；（3）无严重的心脑血管等威胁生命安全的疾病；（4）无精神疾患者；（5）签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 （1）影像学资料及体征证实属于手术失败者；（2）具有推拿禁忌症的患者；（3）已行多节段腰椎内固定者。

1.5 研究方法 两组患者均采取活血化瘀药物、功能锻炼指导、情志护理等中医综合护理，14 d为一个疗程，连续治疗两个疗程。观察组在此基础上依托微信公众平台给予情景式功能锻炼指导与情志护理相结合的个性化中医综合护理干预：

（1）组建延续性护理微信公众平台和管理团队。（2）在平台中建立患者电子档案(在用户管理中记录年龄、性别、体重、联系电话、手术名称、术后时间等内容)，功能锻炼计划进度表、遵医行为、锻炼计划完成情况和心理状况等四项内容则由专科护士自行创建文档，每天为患者评估更新。（3）功能锻炼：通过微信公众平台，团队成员将患者每天功能锻炼存在的问题，通过语音或视频功能进行有效互动，告知患者如何纠正错误动作。护士还会上传该锻炼过程的分解图片，并及时指导患者进行腰椎正确的功能锻炼，极大地提高了患者对腰椎功能锻炼动作要领掌握的精准度，保证了锻炼的有效性，在信心与有效之间两者形成良性循环，增强了患者的依从性。医患通过微信公众平台视频功能适时交谈，察其苦忧，掌握其目前对自我疾病的担忧及顾虑，并因势利导、及时告知患者疾病相关知识与三分手术七分锻炼的重要性，热心解答，解其忧结，使其积极配合治疗。年龄较长和较肥胖患者对自身腰椎功能锻炼缺乏信心时，护士热情真诚、耐心细致的示范与指导，及时给予其鼓励与肯定，使其较好完成腰背肌功能锻炼。14 d为一个疗程，连续指导两个疗程。患者发送的功能锻炼视频由团队护士及时进行点评，帮助判断锻炼正确与否，鼓励坚持。医护患三方及时互动，从而保证正确有效的功能锻炼，尽快恢复生理功能，缓解疼痛。（4）两组患者在治疗前、治疗14 d、治疗28 d复诊时分别3次应用视觉模拟评分法 （visual analogue scale，VAS）、腰椎功能障碍（前屈、后伸）指数问卷表（oswestry disability index，ODI）和汉密顿焦虑量表(hamilton anxiety scale，HAMA)进行问卷调查；患者结束治疗后复诊时填写满意度调查表。

1.6 观察指标 两组患者在治疗前、治疗14 d及28 d后分别应用VAS评分、ODI评分和HAMA量表对患者疼痛、功能障碍及焦虑情况进行观察。患者结束治疗后，填写满意度调查表（调查患者对医护宣教团队随访形式、服务态度、宣教内容等方面的问题是否满意），分为满意、基本满意、不满意。

1.7 疗效评价标准 参照中国中医药管理局《中医病证与诊断疗效标准》中有关腰腿痛的疗效标准［5］进行疗效评价。①治愈：腰腿痛等症状消失，腰部活动自如，直腿抬高80°以上，恢复正常工作；②显效：腰腿痛等症状基本消失，过重活动后有轻度疼痛和不适，休息后消失，基本恢复正常工作，直腿抬高50°～70°；③有效：腰腿痛等症状部分消失，活动轻度障碍，恢复部分工作；④无效：病情无好转，甚至加重。有效率=（治愈+有效例数+显效例数）／总例数×100 %。

1.8 统计学处理 所有数据采用SPSS 22.0统计学软件包进行处理，计数资料采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（）形式表示，采用t检验，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 全部病例完成临床疗效观察，观察组总有效率为91.67 %，对照组总有效率为83.33 %，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（n=24） 例/%

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较 两组患者治疗前VAS评分比较无统计学意义（P＞0.05），表明两组具有可比性。与治疗前相比，两组患者在治疗14 d、28 d后VAS评分比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组间在治疗14 d、28 d后VAS评分比较均有明显差异（P＜0.05，P＜0.01），表明观察组在改善疼痛方面优于对照组。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（，n=24）分

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（，n=24）分

注：与对照组比较，*P＜0.05，▲P＜0.01；与治疗前比较，▼P＜0.01。

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2.3 两组患者治疗前后ODI评分比较 两组患者治疗前ODI评分比较无统计学意义（P＞0.05），说明两组间具有可比性。与治疗前相比，两组患者在治疗14 d、28 d后ODI评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），两组间在治疗14 d、28 d后ODI评分比较均有明显差异（P＜0.01），表明两种治疗方法均能改善患者ODI评分，但观察组在改善ODI评分方面优于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后ODI评分比较（，n=24）分

表3 两组患者治疗前后ODI评分比较（，n=24）分

注：与对照组比较，*P＜0.05，▲P＜0.01；与治疗前比较，▼P＜0.01。

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2.4 两组患者治疗前后HAMA量表评分比较 两组患者治疗前HAMA量表评分比较无统计学意义（P＞0.05），说明两组间具有可比性。与治疗前相比，两组患者在治疗14 d、28 d后HAMA量表评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），两组间在治疗14 d、28 d后HAMA量表评分比较均有明显差异（P＜0.05，P＜0.01），表明两种治疗方法均能改善患者焦虑状态，但观察组在改善患者焦虑状态方面优于对照组。见表4。

表4 两组患者治疗前后HAMA量表评分比较（，n=24）分

表4 两组患者治疗前后HAMA量表评分比较（，n=24）分

注：与对照组比较，*P＜0.05，▲P＜0.01；与治疗前比较，▼P＜0.01。

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3 讨论

随着腰椎间盘手术的普及，大部分医生都把精力放在如何改进手术方法上，而对术后功能恢复却常常忽视，自有报道腰背肌衰弱综合征[6-7]以来，腰背肌功能锻炼才逐渐被人所重视。翟楠楠等［8］认为腰背肌功能锻炼可维持腰椎稳定性，可以增加腰部核心肌群肌力，加速局部血液循环，减轻局部炎症反应，改善神经根及硬脊膜粘连。曾勇等［9］认为腰部核心肌群（躯干深层肌，腰部多裂肌及盆底肌等）的锻炼，可与飞燕运动效果一致，均可缓解腰部疼痛及改善功能。术后复诊中发现［10］，多数患者在术后1个月内诉手术相关不适的比例越来越大，或强调术前的症状消失但有出现新症状，且随时间推移逐步增加，甚至质疑手术是否成功，而结合术后影像资料、查体、及询问病史均未发现手术失败征象。王永峰等［11］认为术后残留症状与病程长短、神经根受压时间及程度、术中椎旁组织破坏大小、术中神经根牵拉、术后功能锻炼情况、患者对疼痛的耐受以及患者精神心理因素相关。另有研究［12］发现，腰椎术后残余痛除了手术和疼痛本身以外，患者的精神及心理因素也不容小觑。

对照组患者常会因疼痛、担心内固定物断裂等原因居家功能锻炼时不到位或偷懒，或因自行观看视频、模仿锻炼而感到茫然，依从性差；或因错误的、不到位的功能锻炼方法只有在下次就诊时才能得到纠正，从而延误锻炼的最佳时机，情志也因此烦闷。而医护不能对患者情志做到动态了解、适时干预。将微信公众平台应用在中医综合护理临床工作中，除具有不受地域、时间、经济等条件的限制之外，患者可与医护团队每天进行良性互动，团队能及时发现患者功能锻炼存在问题，及时通过语音互动，指出患者功能锻炼时的错误并得到及时纠正。护士还会上传分解图片给该患者，便于患者更快更好地掌握功能锻炼动作，极大的提高了患者掌握动作要领的精准度，保证了锻炼的有效性，同时增强了患者对功能锻炼的信心。在信心与有效之间两者形成良性循环，增强了患者的依从性和安全感，最终更有效地改善患者反复发作或持续性腰背痛的症状。七情既能致病又能治病［13］。依托平台能及时感知患者心理变化，并能及时因势利导，因人施护，以察其苦忧，解其郁结，做好心理疏导，使其心情舒畅，信心倍增，进而气机条达，有利于疾病康复。观察组采用个性化中医综合护理干预的结果显示，其VAS评分、ODI评分、HAMA量表评分均优于对照组，提示个性化中医综合护理干预能有效地改善腰椎术后肌源性腰痛患者反复发作或持续性的腰背痛，值得临床推广。