经阴道三维多普勒超声对先天性子宫畸形的诊断价值

王慧旭，徐 焱，张利红，姚向平

(1.浙江衢化医院超声科，浙江 衢州 324000；2.杭州市第九人民医院超声心电科，浙江 杭州 310051；3.阿图什市克州人民医院超声科，新疆 阿图什 845350)

先天性子宫畸形是女性生殖道发育畸形的常见类型，可导致育龄期女性月经异常、不孕、流产以及胎儿发育迟缓。因先天性子宫畸形多无临床表现，大多数女性在查体或伴有其他妇科问题检查时才发现，故对于先天性子宫畸形的诊断显得尤为重要。临床上对于先天性子宫畸形的诊断方式有多种，包括二维超声、子宫输卵管碘油造影以及宫(腹)腔镜等，使用最多的为二维超声，但是其对于先天性子宫畸形的诊断准确率以及分型存在一定的局限性，需要联合其他检查方法方能确诊[1]。三维多普勒超声作为一种新的无创检查方式，逐渐受到临床的重视和应用，其不仅能够获得子宫冠状面的所有信息，还能够对宫腔内以及子宫外形轮廓进行立体显示，使得先天性子宫畸形的诊断准确率以及分型得到了显著的提升[2]。本次研究以宫(腹)腔镜检查结果作为金标准，选取二维超声检查中具有先天性子宫畸形患者，并进行三维多普勒超声检查，旨在于探讨经阴道三维超声在先天性子宫畸形诊断中的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

选择浙江衢化医院和阿图什市克州人民医院2016年1月至2019年1月确诊为先天性子宫畸形患者240例为研究对象，患者年龄20～42岁，平均年龄(29.11±5.02)岁。所有患者对本次研究均知情同意并签署知情同意书，本次研究获得医院伦理委员会批准通过。

1.2方法

1.2.1检查方法

所有患者采用美国GE Voluson E10超声仪器进行检查，三维容积探头频率为5～9MHz。研究对象在月经来潮前7～9日子宫内膜较厚时检查，超声检查过程为：研究对象排空膀胱后取截石位躺在检查床上，先采用经阴道二维超声对盆腔进行扫描，包括子宫和双侧附件区，随后选择子宫正中矢状位切面，选择合适的容积框和扫描范围，启动三维成像系统，在Omni View模式下描绘子宫内膜轮廓，之后微调A、B、C三个平面以获取满意的子宫冠状面图像并保存分析，以患者的宫(腹)腔镜检查结果分析三维超声诊断结果。

1.2.2诊断标准

本次研究中先天性子宫畸形诊断标准选用美国生殖协会(Modified American Fertility Society Classifications，MAFSC)标准和女性生殖器官畸形中国专家共识[3-4]，具体如下：①单角子宫：子宫的横径相对小，一侧宫腔和输卵管间质部位正常，宫腔形态表现为管状同时偏向一侧；②双角子宫：子宫内膜以及宫底肌层均存在明显凹陷，宫底肌层凹陷超过子宫壁厚度的一半；③双子宫：表现为两个独立且发育良好的子宫和宫颈，宫颈可完全独立，也可相连；④弓形子宫：宫腔形态呈现出“Y”字型，宫底内膜凹陷深度小于1cm，凹陷的顶点与双侧子宫内膜构成的夹角超过90°；⑤纵膈子宫：宫腔的形态表现为“Y”型，子宫底内膜的凹陷深度超过1cm，且凹陷的顶点与双侧子宫内膜构成的夹角小于90°，纵膈子宫包括不完全纵膈子宫和完全纵膈子宫。将纵膈未及宫颈内口视为不完全纵膈子宫，将纵膈达到宫颈内口视为完全纵膈子宫；⑥Robert子宫：属于纵膈子宫的一种，表现为宫腔被纵膈分隔开来并偏向于一侧，使得该宫腔完全封闭，与阴道或对侧宫腔不相通；⑦阴道斜隔综合征(oblique vaginal septum syndrome，OVSS)：表现为双子宫、双宫颈和双阴道，但一侧阴道完全或不完全封闭，同时伴有泌尿道畸形。

1.3统计学方法

采用Stata 11.0统计学软件进行数据的统计分析，金标准为宫(腹)腔镜，分析三维超声在诊断各种先天性子宫畸形中的价值，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1三维多普勒超声检查结果

240例患者均经三维超声图像诊断后进行疾病类型区分，其中单角子宫12例(5.00%)，双角子宫9例(3.75%)，弓形子宫18例(7.50%)，纵膈子宫：不全纵膈子宫123例(51.25%)、完全纵膈子宫66例(27.50%)，双子宫6例(2.5%)，Robert子宫3例(1.25%)，OVSS者3例(1.25%)。典型三维多普勒超声及宫(腹)腔镜图见图1。

图1 三维多普勒超声及宫/腹腔镜图

2.2三维多普勒超声检查结果与宫(腹)腔镜结果比较

240例患者三维超声检查结果与宫(腹)腔镜结果比较，最终诊断一致病例数为237例，占98.75%，出现误诊3例，占1.25%，其中1例不全纵膈子宫误诊为弓形子宫、1例完全纵膈子宫误诊为不全纵膈子宫、1例不全纵膈子宫误诊为双角子宫，见表1。

表1 三维超声检查结果与宫(腹)腔镜结果比较(n)

2.3三维多普勒超声诊断价值分析

与宫(腹)腔镜相比较，三维多普勒超声诊断先天性子宫畸形的Kappa系数分别为：双角子宫0.94，弓形子宫0.97，不全纵膈子宫0.97，完全纵膈子宫0.99，单角子宫、双子宫、Robert子宫以及OVSS均为1.00，见表2。

表2 三维多普勒超声诊断价值分析

3讨论

3.1先天性子宫畸形的诊断方法

先天性子宫畸形形成原因主要是由于患者在胚胎时期受到不良因素的作用而引起副中肾管发育异常所致，包括纵膈子宫、弓形子宫以及双子宫等。既往流行病学调查发现，先天性子宫畸形在正常人群中发病率约为5.6%，而其在不孕或早产患者中发病率较高，为14%～30%，其中又以纵膈子宫最为常见[5-6]。对于先天性子宫畸形的类型进行准确的判断，能够在不孕的治疗以及预防早产或是流产中起到极其重要的作用。

目前临床上对于先天性子宫畸形的诊断途径包含超声、输卵管造影以及宫(腹)腔镜等。宫(腹)腔镜能够显示宫腔内的组织结构，且非常直观，但是对于子宫外形同样无法进行区别，特别是对于纵膈子宫以及双子宫的区分。腹腔镜虽能够对于子宫外形进行详细观察，但却对宫腔内结构无法查看，特别是对于纵膈子宫类型无法区分[7]。以上三种检查同时具有创伤性，不能够将其作为先天性子宫畸形的一线筛查方法。近年来，随着超声诊断技术的不断发展，对于先天性子宫畸形的诊断技术也在不断提高。既往研究显示，二维超声已在先天性子宫畸形的诊断中具有一定的临床价值，但是二维超声仅能够显示子宫的矢状面以及横断面，对于子宫的冠状面不能够进行全面的观察和检查，特别是对于纵膈子宫的不同类型以及单角子宫的诊断中存在一定的局限性[8-9]。三维多普勒超声恰好弥补了二维超声的缺陷，能够对于子宫冠状面进行全面的检查，还能够对于宫腔内部结构以及外形进行全面的显示，三维多普勒超声还能够直接将宫底的切迹深度进行测量以及计算，为先天性子宫畸形的不同类型分类进行量化的测定，为临床治疗提供了依据[10]。目前国内外文献报道显示，三维多普勒超声对于先天性子宫畸形的诊断准确率已达85%～99%[11-12]，故对于先天性子宫畸形诊断首选的为三维多普勒超声检查。

3.2经阴道三维多普勒超声对先天性子宫畸形的诊断价值

本次研究分析了经阴道三维多普勒超声对先天性子宫畸形的诊断价值，结果显示总体诊断符合率达98.75%，仅3例出现误诊，诊断准确率与文献报道的结果相似。此外，本研究结果还发现三维超声对不同类型先天性子宫畸形诊断的Kappa系数为0.94～1.00，表明三维多普勒超声检查于宫(腹)腔镜的结果有显著的一致性，诊断可信度较高，进一步提示在实际临床工作中，可以避免有创的宫(腹)腔镜检查，首先采用三维多普勒超声即可得到较为准确的诊断结果。本次研究结果中存在3例误诊情况，可能与以下因素有关：①误诊的不全纵膈子宫患者有宫腔粘连，引起子宫内膜在冠状面的图像结果与实际情况不相符合。②1例完全纵膈子宫误诊为不全纵膈子宫，因患者子宫内分隔已完全延续至子宫腔的下段，同时下段极其纤细，致使三维成像中显示不清，出现误诊。③不全纵膈子宫误诊为双角子宫的患者在超声检查时子宫底凹陷深度过大，故诊断为双角子宫，但宫(腹)腔镜检查发现宫底肌层凹陷并不明显，故判断为纵膈子宫。在实际临床使用中，对于三维多普勒超声检查过程中需注意以下几个问题[13]：首先是检查时间，尽量选取为月经周期中的分泌期，此时患者子宫内膜能够达到较为理想的厚度，图像显示更加清晰，内膜与基层对比更加明显；其次，三维多普勒超声图像是基于二维图像的基础上进行，故对于二维超声图像以及位置的选取非常重要；最后，当患者子宫出现过度屈曲时，需对其进行腹压增加的操作，改变子宫屈曲的状态，以得到更为清晰的三维多普勒超声图像。

综上所述，先天性子宫畸形诊断中使用三维多普勒超声不但能够全面发现子宫畸形，诊断准确率高，还能够对子宫畸形的类型进行详细准确的分型，对临床治疗起到指导作用，可作为首选检查用于先天性子宫畸形的诊断。但本次研究样本量较小，结果中存在一定程度的偏倚，下一步仍需大样本量的临床研究。