使用EN控制排粪在肛周脓肿术后负压治疗中的护理效果评价*

黄琴，郑帆，王沙，徐征，刘红，李丹，王雪，陈娅

德阳市人民医院肛肠科 四川德阳 618000

肛周脓肿是一种常见的肛肠疾病，其治疗方法多为脓肿切开引流加局部填塞换药，直至伤口愈合[1]。近年来，创面负压治疗技术（negative pres⁃sure wound therapy，NPWT）被引入到肛周脓肿术后的治疗及护理中，取得了较好的效果[2-8]。但在应用中发现，由于肛周脓肿术后伤口的特殊解剖位置，排粪时极易受污染，每次排粪均需停止负压治疗并更换敷料，增加了NPWT治疗的污染风险及耗材费用[5-8]；此外，肛周分布了丰富的神经末梢及血管，在排粪时易造成出血及剧烈疼痛，使患者畏惧排粪而导致粪便干燥及便秘，继而可造成伤口大出血并增加术后并发症。患者在肠道术后初期使用肠内营养粉（enter nutrition，EN）替代常规饮食，可推迟首次排粪时间，继而减少总排粪及换药次数，促进伤口恢复[9-10]。我院肛肠科在前期对普通肛周脓肿术后患者使用EN控制排粪，起到了缩短伤口愈合时间、提高患者舒适度的作用，但将其应用于NPWT治疗患者中的可行性与效果尚不明确。我科在2016年1月至2019年2月将使用EN控制排粪与NPWT治疗相结合应用于肛周脓肿术后患者中，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年1月至2019年2月在我院接受手术治疗的104例高位肛周脓肿患者为研究对象，其中男性79例，女性25例；年龄19～43岁，平均（29.3±2.3）岁；脓肿类型：直肠后间隙脓肿58例、骨盆直肠间隙脓肿31例、高位肌间脓肿15例。所有患者均接受了脓肿切开引流术及NPWT治疗，随机分入NPWT+常规饮食组及NPWT+EN组，每组各52例。NPWT+常规饮食组中男性36例，女性16例；年龄21～43岁，平均（28.5±2.5）岁；脓肿类型：直肠后间隙脓肿30例、骨盆直肠间隙脓肿15例、高位肌间脓肿7例；NPWT+EN治疗组中男性43例，女性9例；年龄19～42岁，平均（30.1±2.5）岁；脓肿类型：直肠后间隙脓肿28例、骨盆直肠间隙脓肿16例、高位肌间脓肿8例。两组性别、年龄及脓肿类型比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。NPWT治疗程序参照NPWT国际实践指南[11]实施，EN治疗所用氨基酸型营养粉由我院营养科配制。本次研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经盆底MRI检查，参考《中国肛肠病学》相关标准，诊断为高位肛周脓肿；（2）首次确诊为肛周脓肿；（3）年龄大于18岁。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）创伤或特异性感染导致的肛周脓肿；（3）合并可能影响术后伤口愈合的疾病，如糖尿病；（4）合并心、肺、肾等重要器官功能障碍；（5）凝血功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 负压治疗材料及参数调节NPWT患者手术后使用专用的敷料及负压封闭材料（以诺医疗技术科技有限公司，山西）封闭伤口。该敷料为内孔隙较大的医用泡沫，根据伤口的形状及大小裁剪合适后覆盖伤口，再将具有密闭效果的生物半透膜粘贴在皮肤上，大小超出敷料5 cm，形成类似于吸盘的装置。最后在半透膜顶端剪出一直径约1 cm的小口，用带有外置管道的粘贴材料封闭伤口，并与负压吸引器（RNPT-1，以诺医疗技术科技有限公司，山西）连接。该材料操作简便，伤口渗液直接通过敷料的内孔进入外置管道，避免了由于内置管道阻塞、折叠等造成的引流不畅。

根据国际NPWT实践指南[11]设置负压治疗参数，具体为：初始负压为-125 mmHg，采用吸引4 min+暂停1 min的间歇负压方式。负压治疗分两个阶段进行，第一阶段为术后7天内，此期为炎症期，疼痛明显，保持负压值不变；第二阶段为术后8天至14天，此期是伤口恢复期，是创面愈合关键时期，根据引流液的量及颜色调整负压值及时间，待引流液清亮并低于5 mL/d后停止负压治疗。若患者需要排粪，则拆除负压装置，待排粪及换药后再继续负压治疗。

1.3.2 NPWT+常规饮食组 采用脓肿切开引流术+NPWT治疗+常规饮食，初始为高蛋白、高维生素、低脂肪的半流质饮食，如低脂牛奶、鸡蛋、粥、面、汤等，后逐渐过渡至普通饮食。

1.3.3 NPWT+EN组 采用脓肿切开引流术+NPWT治疗+EN，在术后第一周进食氨基酸型肠内营养粉，主要成分为氨基酸、植物油、矿物质、维生素及微量元素等，对于不能接受营养粉口感的患者，可加用牛奶冲调，少量多餐，以满足每日所需营养元素量。从第二周开始过渡至半流质饮食、普通饮食。

1.3.4 排粪护理及伤口换药 两组患者均采用以下方式进行排粪护理及伤口换药：在患者首次排粪前进行健康教育，鼓励患者在有便意时即开始排粪，克服因害怕疼痛及出血而产生的排斥心理。排粪后使用双氧水及碘伏清洗消毒肛门，并更换伤口敷料，撤除负压装置，以生理盐水及双氧水清洗伤口，并彻底清除坏死组织，探查伤口深度；将负压专用填塞材料修剪至适宜大小填塞伤口，覆盖隔离垫及负压敷贴；最后重新安置负压吸引装置。

1.4 观察指标

（1）伤口一般情况：①伤口渗液情况和pH值：研究发现，伤口渗液pH值对伤口愈合有显著影响[12]，故术后两周内每日记录负压吸引收集瓶中的渗液量，并使用无菌棉签蘸取少许涂于pH试纸（三爱思试剂有限公司，上海）上，待显色2 min后读取其pH值；②脓腔内口深度：术后第7天和第14天使用耳鼻喉科检查专用棉签（15 cm）结合伤口测量尺探查脓腔深度，以钟位法确定脓腔方位，并作如下记录：3点位置，5 cm深度。

（2）排粪情况：记录两组首次排粪时间，总排粪次数，术后7天内与第8～14天的排粪次数。

（3）换药情况：记录两组总换药次数，术后7天内与第8～14天的换药次数。

（4）疼痛程度：术后第7天和第14天使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组患者在安静休息、排粪及换药时的疼痛程度。总分为0～10分，按得分评估疼痛程度，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，大于6分为重度疼痛。

（5）其他指标：伤口愈合时间、便秘发生率、总住院时间及总住院费用情况。

1.5 统计学方法

选用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n(%)]或（n）表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组伤口一般情况比较

术后7天内与第8～14天，两组伤口渗液量、pH值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后第7、14天的脓腔内口深度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1、表2。

2.2 两组排粪情况比较

NPWT+EN组的首次排粪时间为（6.2±0.5）d，晚于NPWT+常规饮食组的（1.1±0.3）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；NPWT+EN组的总排粪次数为（18.2±4.5）次，少于NPWT+常规饮食组的（28.9±8.2）次，差异有统计学意义（t=6.257，P=0.035）。术后7天内，NPWT+EN组的排粪次数少于NPWT+常规饮食组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第8～14天，两组排粪次数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 两组换药情况比较

NPWT+EN组的总换药次数为（18.7±6.3）次，少于NPWT+常规饮食组的（29.5±7.8）次，差异有统计学意义（t=8.525，P=0.029）。术后7天内，NPWT+EN组的换药次数少于NPWT+常规饮食组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第8～14天，两组换药次数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组伤口渗液量、pH值、排粪情况及换药情况比较 ±s

表1 两组伤口渗液量、pH值、排粪情况及换药情况比较 ±s

指标NPWT+常规饮食组（n=52）7天内21.5±4.6 7.8±1.1 6.6±1.5 8.2±1.4 NPWT+EN组（n=52）7天内20.2±5.3 7.7±0.8 1.2±0.3 1.5±0.2 tPtP渗液量/（mL/d）渗液pH值排粪/次换药/次0.045 0.034 3.877 3.987 0.431 0.421 0.032＜0.001 NPWT+常规饮食组（n=52）第8～14天7.5±1.7 7.4±0.7 8.1±1.1 8.5±1.2 NPWT+EN组（n=52）第8～14天7.3±2.1 7.2±0.5 6.1±1.0 6.3±0.8 0.152 0.334 0.414 0.742 0.332 0.341 0.211 0.413

2.4 两组疼痛程度比较

术后第7、14天，NPWT+EN组在安静休息、排粪及换药时的疼痛评分较NPWT+常规饮食组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组脓腔内口深度及疼痛程度比较 ±s

表2 两组脓腔内口深度及疼痛程度比较 ±s

指标NPWT+常规饮食组（n=52）术后第7天6.5±0.6 NPWT+EN组（n=52）术后第7天6.3±0.5 tPtP脓腔内口深度/cm疼痛评分/分0.1350.321 NPWT+常规饮食组（n=52）术后第14天3.6±0.2 NPWT+EN组（n=52）术后第14天2.8±0.10.4240.142

表2（续）

2.5 两组伤口愈合时间、便秘发生率、总住院时间及总住院费用比较

NPWT+EN组伤口愈合时间、总住院时间短于NPWT+常规饮食组，总住院费用少于NPWT+常规饮食组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组便秘发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组伤口愈合时间、便秘发生率、总住院时间及总住院费用比较

3 讨论

NPWT使用特殊的封闭材料及负压吸引装置使伤口处于负压环境，有利于创面渗液引流及减轻水肿，并促进创面上皮细胞增殖，加快伤口愈合，在多种感染及慢性伤口的治疗及护理中取得了良好的疗效[13-16]。近年来，NPWT逐渐应用于肛周脓肿术后患者的伤口护理中，如刘兵等[7]报道使用腔内置管负压引流术治疗高位肛周脓肿，减轻了术后疼痛，促进了术后早期康复；曹连英等[8]使用小切口负压盒引流术治疗高位肛周脓肿，加快了伤口愈合；岳中文等[17]应用负压球对低位肛周脓肿根治术后患者进行负压引流，提高了愈合率，加快了切口愈合；安可湘等[18]使用自制负压瓶密闭引流治疗高位肛周脓肿，减轻了患者痛苦，缩短了治愈时间。但不可忽视的一个问题是，由于肛周脓肿的特殊解剖位置，极易受到粪便污染，故需频繁更换伤口敷料，既影响了负压治疗效果，又增加了患者的治疗费用。

EN在我国临床的使用始于20世纪80～90年代，使用的营养制剂按氮源可分为氨基酸型、短肽型和整蛋白型。其中氨基酸型营养粉为要素饮食，含人体所需的各种营养元素，不需要消化即可直接吸收，几乎没有粪渣[9]。因此，氨基酸型营养粉可应用于肛肠科手术后患者，以推迟首次排粪时间，有利于促进伤口愈合。王蕊[10]报道内痔患者行PPH术后使用EN延迟术后首次排粪时间，可减轻患者排粪时的肛门疼痛程度。目前尚未见使用EN控制排粪的方法应用于肛周脓肿术后行NPWT患者的相关报道。

本次研究将使用EN控制排粪的方法结合NPWT治疗应用于肛周脓肿术后患者中，与接受NPWT+常规饮食的患者相比，取得了良好的护理效果。两组伤口的一般恢复情况，包括渗液产生量、pH值和脓腔内口深度比较差异均无统计学意义。该结果提示，使用EN替代正常饮食并未影响伤口的一般恢复情况。使用EN控制排粪的临床效果更好，体现在：患者在安静休息时、排粪及换药时的疼痛程度更轻，伤口愈合时间和总住院时间更短，总排粪次数、总换药次数减少，总住院费用相应减少。由于使用EN延迟了首次排粪时间，减少了总排粪及总换药次数，减少粪便对伤口的污染，为创面提供良好的愈合环境，加速了伤口的愈合。

在使用EN控制排粪的护理中发现，有些患者不易接受营养粉的口感，我们使用牛奶、豆浆或米汤等患者易于接受的味道将营养粉稀释，待患者适应后再逐渐提高浓度。该方法取得了良好的效果，最终NPWT+EN治疗组所有患者均接受了为期1周使用EN控制排粪的干预。

综上所述，对于接受NPWT治疗的肛周脓肿术后患者予以EN来控制排粪可取得良好的效果，对临床工作具有一定的指导意义。