纳布啡对小儿唇腭裂修复术应激反应及苏醒期躁动的影响

武婷 郭亚琨 李 乐 张丽娜 潘旭 王智

[摘要]目的：探討纳布啡在预防小儿唇腭裂手术患者应激反应及苏醒期躁动方面的临床效果。方法：选取2019年9月-2019年12月在西安交通大学口腔医院整形外科就诊的100例小儿唇腭裂手术患者，随机分为纳布啡组（N组）和对照组（C组）。其中，N组患者在麻醉诱导时按公斤体重0.2mg推注纳布啡，而C组患者则给予同等剂量且含0.9%氯化钠的注射液。在麻醉诱导前（T0）、术毕（T1）和术后30min（T2）采集两组患者的外周静脉血测定应激反应指标（如：血糖、皮质醇和去甲肾上腺素），术毕记录苏醒指标（如：自主呼吸恢复时间和苏醒时间），并利用Riker镇静-躁动评分标准评价两组患者苏醒期的躁动情况。结果：T0时两组患者体内各项应激指标所呈现的差异性无统计学意义（P>0.05）;与T0时相比，两组患者体内各项应激指标含量在T1和T2时明显升高，且具有统计学意义（P<0.05）;与C组相应时刻相比，N组患者体内各项应激指标数值在T1和T2时期明显降低，且差异性具有统计学意义（P<0.05）。与此同时，两组患者在术毕时苏醒指标差异性比较无统计学意义（P>0.05）。与C组患者相比，N组患者在苏醒期的躁动发生率显著降低，且Riker镇静-躁动评分值也明显降低，其数值差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：在小儿唇腭裂手术中，纳布啡可有效降低患者的应激反应水平，能够降低患者在苏醒期躁动的程度及其发生频率，具有良好的镇静效果，且不会影响患者苏醒期的恢复情况，值得在小儿临床麻醉上推广应用。

[关键词]纳布啡;小儿;唇腭裂;应激反应;苏醒期躁动

[中图分类号]R782.2+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）03-0076-04

Effects of Nalbuphine on Stress Response and Emergence Agitation in Children with Cleft Lip and Palate Repair

WU Ting1，2， GUO Ya-kun1，2，LI Le1，2， ZHANG Li-na1，2， PAN Xu1，2， WANG Zhi1，2

（1.Key Laboratory of Shaanxi Province for Craniofacial Precision Medicine Research，Xian 710004，Shaanxi，China;

2.Department of Anesthesiology，Hospital of Stomatology， Xian Jiaotong University， Xian 710004， Shaanxi，China）

Abstract：Objective  This study aims to investigate the clinical effects of nabulphine on the prevention of stress response and emergence agitation in children with cleft lip and palate operation. Methods  A total of 100 patients undergoing pediatric cleft lip and palate surgery at the Department of Plastic Surgery， Stomatological Hospital of Xi'an Jiaotong University from September 2019 to December 2019 were randomly divided into nalbuphine group （group N） and control group （group C）. Among them， patients in group N were injected with nbuphine at 0.2mg per kg of body weight during anesthesia induction， and patients in group C were given the same dose of 0.9% sodium chloride injection. Peripheral venous blood of the two groups was collected at three periods before induction of anesthesia （T0）， after surgery （T1） and 30 min after surgery （T2） to measure stress response indicators （e.g.， blood glucose，cortisol and noradrenaline），indicators of resuscitation （e.g.， recovery time of spontaneous breathing and time of resuscitation） were recorded at the end of the operation， and use the Riker sedation-restlessness scale to evaluate the emergence agitation of the two groups of patients. Results There was no statistically significant difference in various stress indicators between the two groups  at T0（P>0.05）.Compared with T0，the difference of various stress indicators between the two groups at T1 and T2 were significantly increased，and presented statistically significant differences （P<0.05）.Compared with group C at the corresponding time， the values of various stress indicators in group N decreased significantly at T1 and T2， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Meanwhile， there was no significant difference in the recovery index between the two groups after surgery（P>0.05）. Compared with group C， the incidence of agitation in group N was significantly reduced during the recovery period， and the Riker sedation-agitation score also decreased significantly（P<0.05）. Conclusion In children's cleft lip and palate surgery， nabulphine can effectively reduce the level of stress response of patients， can reduce the degree of restlessness and frequency of patients in the recovery period. Besides， it will not affect the recovery of patients in the recovery period. Thus nabulphine has a good sedative effect.It is worth promoting the application of pediatric clinical anesthesia.

Key words： nalbuphine; children; cleft lip and palate; stress response; emergence agitation

据有关数据统计，唇腭裂是小儿颅面最常见的先天性畸形病，其发病率可达0.12%，且呈现逐年上升趋势[1]。在幼儿时期实施唇腭裂修复术是治疗小儿唇腭裂的最佳时机。然而，由于患者年龄较小，且手术配合度很低，临床上通常选用七氟醚进行吸入麻醉诱导，但有研究发现吸入七氟醚后会出现苏醒期躁动的可能[2]。此外，剧烈的应激反应可出现手术切口愈合的减慢，导致喉痉挛、支气管痉挛等严重后果，增加麻醉风险。

近年来，临床研究表明利用纳布啡辅助麻醉诱导可减轻应激反应症状，降低苏醒期躁动的发生几率[3]。本文通过对100例小儿唇腭裂患者采用随机方法构造纳布啡组和对照组，利用统计学方法从应激反应指标、苏醒指标和苏醒期躁动评分等方面对采用纳布啡辅助麻醉诱导的效果进行分析，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本文选取2019年9月-2019年12月在西安交通大学口腔医院整形外科进行小儿唇腭裂手术的100例患者作为研究对象，采用随机方法将患者分为纳布啡组（N组）和对照组（C组）。收集入选的100例患者基本资料见表1，患者的年龄、性别、体重指数及手术时间，组间比较无显著性差异（P>0.05）。本研究经西安交通大学口腔医院伦理委员会批准，并申请临床试验。所有研究对象均签署知情同意书。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄3个月～3岁;排除标准：①对纳布啡过敏者;②近1个月发生上呼吸道感染;③严重先天性心脏病、重度贫血、严重的血液系统疾病;④严重肝肾功能不全、正在接受镇静剂或抗惊厥药物治疗;⑤急诊手术及家属拒绝等患者。

1.2 麻醉方案：所有患者按照美国麻醉医师学会（ASA）术前禁食、水指南执行术前禁饮食，入室后即进行常规监测，并采用“单次肺活量呼吸”吸入诱导法即吸入浓度为8%的七氟醚，同时氧流量设定为6L/min进行诱导。待患者平静后，建立静脉通道，并滴注5%葡萄糖注射液250ml，关闭七氟醚。此后，N组患者于麻醉诱导时按公斤体重0.2mg推注纳布啡，C组患者则于麻醉诱导时给予同等剂量0.9%的氯化钠注射液，并依次给予肌松剂顺式阿曲库铵0.15mg/kg、镇静剂丙泊酚0.2mg/kg和镇痛剂芬太尼2μg/kg。注入药物3min后，根据年龄选择合适型号的气管导管插入，连接呼吸机，根据呼末CO2的数值调整呼吸机参数，使其维持在正常范围内。所有患者术中采用以2%～3%浓度的七氟醚和0.2μg/kg·min瑞芬太尼为主的静吸复合麻醉剂维持麻醉状态，并依据心率、血压等循环指标变化调整用药情况。

1.3 观察指标：收集两组患者麻醉诱导前（T0）、术毕（T1）和术后30min（T2）三个时刻的外周静脉血，应用血糖仪测定血糖，采用放射免疫法测定血浆皮质醇含量，采用酶联免疫吸附法测定去甲肾上腺素含量;术毕时记录两组患者的苏醒指标（如：自主呼吸时间和苏醒时间）;统计两组患者的苏醒期躁动发生例数后计算出发生率，并根据Riker镇静-躁动评价标准[4]对两组患者苏醒期躁动程度进行评分。

1.4 统计学分析：将临床上所收集到的数据运用SPSS统计分析软件进行分析，计量资料采用均数±标准差即x ?±s表示，组间应用t检验方法进行对比;计数资料以百分率表示，组间利用卡方检验计算进行对比。P<0.05则认为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者在不同时刻体内应激指标的比较：在围手术麻醉期的T0、T1、T2三個时期，采集两组患者的外周静脉血液，测定其血糖、血浆皮质醇和去甲肾上腺素指标，见表2。

从表2可以看出T0时期两组患者体内血糖、血浆皮质醇及去甲肾上腺素含量相比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与麻醉诱导前（T0）相比，术毕（T1）和术后30min（T2）纳布啡组和对照组患者体内各项应激指标，即血糖、血浆皮质醇及去甲肾上腺素差异性明显升高，具有统计学意义（P<0.05）;与对照组相比，纳布啡组患者体内各项应激指标，即血糖、血浆皮质醇及去甲肾上腺素含量在术毕（T1）和术后30min（T2）时明显偏低，且差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者苏醒指标比较：手术结束后，对两组患者苏醒指标（如：自主呼吸恢复时间和苏醒时间）进行记录，见表3。

从表3可以看出，纳布啡组和对照组患者的苏醒指标比较，其差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组患者苏醒期躁动情况比较：手术结束后，纳布啡组患者的苏醒期躁动发生率7.61%，对照组发生率18.37%，并根据Riker镇静-躁动评价标准进行评分，纳布啡组（4.31±0.19）分，对照组（5.26±0.37）分，纳布啡组患者苏醒期躁动发生率较对照组显著降低，且Riker镇静-躁动评分较对照组明显降低，并呈现显著性差异，具有统计学意义（P<0.05）。

3  讨论

唇腭裂是由于胚胎发育障碍引起的先天性面部畸形，表现为口鼻相通，可致患者出现进食困难、发音障碍及不同程度的呼吸困难，早期手术矫正对于减少进食困难、构音障碍及呼吸道并发症尤为重要[5]。唇腭裂术中应用七氟醚及外科手术炎症反应和应激反应的增加均可诱发苏醒期躁动，而苏醒期躁动会影响伤口的愈合及血流动力学的平稳，还会引起呼吸道梗阻，甚至窒息。目前，临床上针对苏醒期躁动已经采用一些药物来预防，如：右美托咪定、阿片类药物等。右美托咪定可提供与自然睡眠相平行的相对快速的镇静性能，并伴有最小的呼吸抑制[6]，但给药可能导致儿童低血压、心动过缓甚至停搏、延长拔管时间，残留镇静还会导致PACU停留时间延长，这些副作用大多已在右美托咪定快速给药时报道过[7-8]，因而限制了右美托咪定在临床上的应用。而阿片类药物属于μ受体激动剂，镇痛作用强，但其用药后不良反应多，如：恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等，严重可致呼吸抑制，危及患者的生命安全，有研究发现，围手术麻醉期应用舒芬太尼后患者的血流动力学波动比较大[9]。因此，在临床上寻找更合理的药物用于预防苏醒期躁动是重中之重。

纳布啡是最新合成的阿片类激动-拮抗药物，对κ阿片受体呈完全激动，产生与吗啡镇痛强度相当的镇痛作用[10]，对循环系统影响小;也可部分拮抗μ阿片受体，减少μ受体相关不良反应的发生，尤其是可对呼吸抑制作用减轻，且有天花板效应[11]，进而使镇痛处于平衡状态，更好地抑制机体对手术所致的剧烈应激反应[12]。Xi等[13]研究中发现纳布啡组中抗氧化酶SOD的表达水平明显低于对照组，而脂质过氧化产物MDA表达水平明显高于对照组，提示κ受体激动剂纳布啡可能具有很好的抗氧化作用，可防御体内的应激反应。有文献报道全麻下行剖宫产术中应用纳布啡可明显减轻插管和手术刺激所致应激反应[14]。在本研究中，与对照组相比，纳布啡组患者体内各项应激指标，即：血糖、血浆皮质醇及去甲肾上腺素含量在术毕（T1）和术后30min（T2）时明显降低，提示纳布啡可有效抑制应激反应，与文献报道结果一致。有研究表明，小儿扁桃体切除术围术期应用纳布啡可提供较好的镇痛效果，且对自主呼吸的恢复无延迟现象[15]。而本研究的结果也证实这点。Dalens等[16]研究表明应用纳布啡的小儿全麻下行核磁共振检查后苏醒期躁动的发生明显减少。有文献报道与其他阿片类药物相比，幼儿在七氟醚吸入麻醉后应用纳布啡可降低躁动的发生率，减少恶心和呕吐的发生，且提供镇痛和中度镇静作用，安全范围大，被认为是一种安全的药物[17]。在大量的临床研究中发现纳布啡具有良好的镇静作用，不良反应少，本研究中结果还显示N组患者苏醒期躁动发生率较C组显著降低，且Riker镇静-躁动评分较C组明显降低，说明纳布啡的镇静效果确切，可明显减少苏醒期躁动的发生，有利于伤口早期愈合。

本研究纳入100例在西安交通大学口腔医院整形外科行小儿唇腭裂手术的患者，评估纳布啡在预防应激反应及苏醒期躁动发生的临床效果。结果显示，给予患者0.2mg/kg的纳布啡后，患者体内的血糖、血浆皮质醇及去甲肾上腺素等应激指标含量下降，在苏醒期的躁动发生例数明显减少，Riker镇静-躁动评分低。

综上所述，纳布啡可明显抑制患者体内的应激反应，减少患者在苏醒期躁动的发生，有良好的镇静效果，不良反应少，可安全用于小儿麻醉。

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[收稿日期]2020-04-28

本文引用格式： 武婷，郭亞琨，李乐，等.纳布啡对小儿唇腭裂修复术应激反应及苏醒期躁动的影响[J].中国美容医学，2021，30（3）：76-79.