维持性血液透析患者焦虑抑郁状况及其对炎症细胞因子的影响

胡熙苒 肖湘成 齐 亮

1.湘潭医卫职业技术学院临床学院，湖南湘潭 411104；2.中南大学湘雅医院肾内科，湖南长沙 410008；3.湖南省中医药研究院附属医院肾内科，湖南长沙 411006

慢性肾脏病（CKD）在全球范围来说，是一个非常重要的公共卫生问题。CKD 发展到最后阶段治疗手段比较有限，主要为肾脏替代疗法，包含血液透析、腹膜透析及肾移植等。维持性血液透析（MHD）是目前应用最为广泛的一种肾脏替代疗法，可维持患者生命长达几十年。但由于该方法需频繁进行且长期依赖透析，并在透析过程中易出现各种各样的并发症，例如急性心力衰竭、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、感染等，且在此治疗过程中，患者较其他人群容易产生抑郁、焦虑等一系列心理疾病[1]。国内研究表明[2-3]，25%～60%的MHD患者存在不同程度的抑郁症状。有研究报道[4-6]，MHD患者中，抑郁是其死亡的一个独立危险因素，也成为CKD患者的终末期主要的心理问题，严重影响着患者的生活水平和生活质量。最近的研究显示[7-8]，嘌呤配体P2X 门控离子通道型受体7（P2X7R）介导炎性通路通过产生较多白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等炎症细胞因子，通过炎症细胞因子对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）影响，参与了焦虑抑郁的发病，焦虑抑郁与炎症细胞因子存在一定程度关系，但缺乏较为全面和深入的研究。因此，本研究旨在研究MHD患者焦虑抑郁的发生情况，并采血检测炎症细胞因子IL-1、IL-6、C-反应蛋白（CRP）等指标，分析评价炎症细胞因子水平对维持性血液透析患者抑郁状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月～2020年4月在中南大学湘雅医院血液净化中心治疗的85例MHD患者作为研究对象。85例MHD患者中，男45例，女40例；年龄24～65岁，平均（46.61±1.43）岁；85例患者的原发病：慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病36例，高血压肾病18例，多囊肾5例，系统性红斑狼疮3例。所有纳入患者及其家属均知情同意并签署知情同意书，且本研究经中南大学湘雅医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①满足CKD 5期（慢性肾功能衰竭）的诊断，进行规律维持性血液透析（MHD）3个月以上的患者；②血透疗程中一般病情基本稳定；③智力正常，自愿配合调查，能正确理解调查内容，并能清楚表达真实意愿；④透析时间＞1年。排除标准：①既往有精神类疾病，或者存在不同程度的意识障碍；②伴有慢性阻塞性肺疾病、脑梗塞等严重心脑血管的原发病者；③1个月以内，服用过抗焦虑药或者抗抑郁药物者；④合并感染性疾病者；⑤其他消耗性疾病者。

1.2 方法

所有患者进行焦虑、抑郁评定，以了解血液透析患者焦虑抑郁状况发生率，然后将患者分为焦虑组和无焦虑组，抑郁组和无抑郁组。抽血查IL-1、IL-6、CRP 等炎症因子进行比较。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 抑郁状况的评定 通过问卷调查的形式，采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）评估符合纳入标准的患者，按照SAS评分和SDS评分标准[9]进行评估。SAS评分标准分级：＜50分为正常，≥50分为存在焦虑。SDS评分标准分级：＜53分为正常，≥53分为抑郁状态。对上述经MHD 治疗的85例患者焦虑、抑郁状况进行评价分析。

1.3.2 各项化验指标的测定 在进行问卷调查的当天，于透析前抽取空腹血，测量IL-1、IL-6、CRP 等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD患者焦虑及抑郁障碍发生情况

85例MHD患者中，存在焦虑障碍患者为35例，发生率为41.1%，存在抑郁障碍患者为58例，发生率为68.2%。

2.2 无焦虑组和焦虑组患者IL-1、IL-6、CRP 水平的比较

按照SAS评分将患者分为无焦虑组（n=50）和焦虑组（n=35），焦虑组患者的IL-1、IL-6、CRP高于无焦虑组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 无焦虑组和焦虑组患者IL-1、IL-6、CRP 水平的比较（）

表1 无焦虑组和焦虑组患者IL-1、IL-6、CRP 水平的比较（）

与无焦虑组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

组别 IL-1（ng/L） IL-6（ng/L） CRP（mg/L）无焦虑组（n=50）焦虑组（n=35）16.45±2.45 18.25±3.73△10.37±3.82 17.45±4.77△△8.21±3.58 12.45±4.12△

2.3 无抑郁组和抑郁组患者IL-1、IL-6、CRP 水平的比较

按照SDS评分将患者分为无抑郁组（n=27）和抑郁组（n=58）。抑郁组患者的IL-1、IL-6、CRP高于无抑郁组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 无抑郁组和抑郁组患者IL-1、IL-6、CRP 水平的比较（）

表2 无抑郁组和抑郁组患者IL-1、IL-6、CRP 水平的比较（）

与无抑郁组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

组别 IL-1（ng/L） IL-6（ng/L） hs-CRP（mg/L）无抑郁组（n=27）抑郁组（n=58）14.72±5.56 17.87±5.98△9.37±2.45 19.75±3.28△△8.21±3.58 13.65±7.54△

3 讨论

MHD是目前肾脏替代治疗方案中较为广泛应用和比较成熟的一种方法。根据2017年最新调查数据显示，国内透析患者有52 万，其中血液透析患者45 万，腹膜透析患者7 万。但MHD 也有其局限性和不足之处，因为透析治疗病程具有长期性和时间持续性，在此治疗过程中，患者要面临经济、家庭、并发症等诸多因素影响，较其他人群容易产生抑郁、焦虑等一系列心理疾病。MHD患者中焦虑抑郁的发生率较普通人高，能严重影响患者的生活、社交和疾病的恢复，增加不良临床事件的发生及患者的死亡率[10-11]，可引起患者营养不良、免疫力低下及睡眠障碍等，可见MHD患者的焦虑、抑郁与死亡率之间存在显着相关性，焦虑抑郁已成为肾脏疾病终末期患者的主要心理问题，严重影响患者的生活质量[12-13]。

而同时，已知MHD患者中普遍存在微炎症状态，这种微炎症状态并非传统意义上的感染，主要是由于人体每日进行新陈代谢，产生较多的化学物质、内毒素等，当患者慢性肾功能不全时，肾脏无法发挥排尿、排毒素等功能，因此患者无法将机体新陈代谢产生的废弃产物包含各种毒素排泄出体内，以上代谢产物如无法排出体外，在体内蓄积，可持续刺激机体反应，加上患者营养不良、肠道屏障作用减弱等，均可引起单核巨噬细胞活性增强，促使大量的炎症因子释放，因而机体会处于微炎症状态。IL-1、IL-6、CRP、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）均为临床公认的能反映机体微炎症的指标。如IL-1、IL-6 这些炎症细胞因子或作为炎症介质，或者直接损伤组织，在CKD 的发展中起到了相当重要的作用。一些最近的研究显示[14-15]，机体通过神经胶质-神经元以及胶质网络内的信号传递的发挥作用，能影响神经递质代谢或通过诱导产生较多IL-1、IL-6、TNF-α 等炎症细胞因子，进而可引起HPA 轴紊乱，从而导致焦虑抑郁的发生发展，参与了焦虑抑郁的发病。有研究结果显示，P2X7R 可通过多种信号转导通路产生不同功能，可以产生较多的IL-1、IL-6、TNF-α 等炎症细胞因子，参与炎症反应、促进神经递质释放和细胞凋亡等事件[16]。因此，炎症细胞因子的升高可能与P2X7R 炎性通路有关，可据此对该通道进行积极干预，以减轻患者焦虑抑郁的发生，并纠正维持性血液透析患者微炎症状态，对患者回归家庭、提高生活质量具有重要的价值。

本研究结果显示，在85例MHD患者中，焦虑和抑郁的发生率分别为41.1%和70.6%，发病率与国内外其他研究结果大致相当。可见，在MHD患者中焦虑和抑郁的发生率比较高，其中以轻度和中度为多见，且相对于焦虑障碍，抑郁的发生率更高。同时本研究结果显示，不同程度焦虑抑郁状况患者的炎症细胞因子的比较中，焦虑抑郁患者的IL-1、IL-6、CRP高于无焦虑抑郁患者（P＜0.05）。提示炎症细胞因子IL-1、IL-6、CRP 可能参与焦虑抑郁状况的发病。

综上所述，MHD患者焦虑抑郁状况发生率较高，炎症细胞因子IL-1、IL-6、CRP 的升高与焦虑抑郁密切相关，可能与患者P2X7R 介导的炎性通路有关。因此，可据此对该通道进行积极干预，以纠正维持性血液透析患者微炎症状态，并可减轻患者焦虑抑郁的发生，促进患者回归家庭、提高生活质量。