经肛吻合器直肠切除术联合消痔灵注射术治疗直肠黏膜内脱垂的效果

李鑫磊　李帅军

[摘要] 目的 研究經肛吻合器直肠切除术（Stapled transanal rectal resection，STARR）联合消痔灵注射术治疗直肠黏膜内脱垂的临床治疗效果。 方法 回顾性分析2019年6月至2020年6月湖南中医药大学第二附属医院肛肠二科收治的直肠黏膜内脱垂患者86例，根据患者的手术方式分为两组，甲组38例行STARR，乙组48例行STARR联合消痔灵注射术。比较两组患者术后15、45、90 d的治疗总有效率及并发症总发生率。 结果 术后15 d甲组治疗总有效率为92.105%，低于乙组的97.917%，但差异无统计学意义（P>0.05）;术后45 d甲组治疗总有效率为81.579%，低于乙组的95.833%，差异有统计学意义（P<0.05）;术后90 d甲组治疗总有效率为65.789%，低于乙组的85.417%，差异有统计学意义（P<0.05）。甲组并发症总发生率为23.684%，高于乙组的16.667%，但差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 采用STARR联合消痔灵注射术治疗直肠黏膜内脱垂，可有效提升患者的临床疗效。

[关键词] 直肠黏膜内脱垂;消痔灵注射术;经肛吻合器直肠切除术;肛垫下移

[中图分类号] R574.63          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）06-0064-04

Efficacy of stapled transanal rectal resection combined with Xiaozhiling injection in the treatment of rectal mucosal prolapse

LI Xinlei1   LI Shuaijun2

1.Graduate School of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha   410208， China; 2.The Second Department of Anorectal， the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha   410005， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of stapled transanal rectal resection（STARR） combined with Xiaozhiling injection in the treatment of rectal mucosal prolapse. Methods A total of 86 patients with rectal mucosal prolapse admitted to the Second Department of Anorectal， the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from June 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to their surgical methods. A total of 38 cases in group A underwent STARR. A total of 48 cases in group B underwent STARR combined with Xiaozhiling injection. The total effective rate of treatment and the total incidence of complications were compared on the 15th， 45th， and 90th day after the operation. Results After surgery， the total effective rate in group A （92.105%） was lower than that （97.917%） in group B at 15 days after the operation， and the difference was not significant（P>0.05）. The total effective rate in group A（81.579%） was statistically significantly lower than that （95.833%） in group B 45 days after the operation（P<0.05）. The total effective rate of group A （65.789%） was statistically significantly lower than that （85.417%） of group B 90 days after the operation（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in group A was 23.684%， higher than that （16.667%） in group B， there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion STARR combined with Xiaozhiling injection in the treatment of rectal intramucosal prolapse can effectively improve the clinical efficacy of patients.

[Key words] Rectal mucosal prolapse; Xiaozhiling injection; Stapled transanal rectal resection; Anal cushion descending

直肠黏膜内脱垂是常见的出口梗阻型便秘的原因之一，临床表现为排便费力、难以解出、排便时间延长、便后有意再解，常伴有肛门坠胀等症状[1]，其本质为一种直肠的退行性改变，由于肌层间与黏膜层的组织过于松弛，导致无法固定，使直肠黏膜逐渐松弛、下垂[2];解剖方面主要与肛提肌和盆底筋膜薄弱有关[3]。症状轻微者经食疗、药物或运动等治疗后可以好转，严重者可扰乱患者正常作息，使其生活质量明显下降，造成心理和生理负担[4]。手术可以从根本解决出口梗阻问题，从而解决便秘引发的恶性循环[5]。经肛吻合器直肠切除术（Stapled transanal rectal resection，STARR）可以有效解决出口黏膜堵塞问题，短期取得显著疗效，但由于长期便秘导致的排便习惯改变，易造成患者病情反复，使其长期疗效欠佳。本研究总结我科2019年6月至2020年6月运用STARR联合消痔灵注射术治疗的直肠黏膜内脱垂患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年6月至2020年6月湖南中医药大学第二附属医院肛肠二科收治的直肠黏膜内脱垂患者86例，根据患者的手术方式分为两组，甲組38例，乙组48例。甲组男22例，女16例;年龄46～72岁，平均（60.6±7.9）岁;病程0.5～5.0年，平均（1.9±0.5）年。乙组男25例，女23例;年龄45～76岁，平均（60.2±8.2）岁;病程0.5～4.0年，平均（1.8±0.5）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：临床症状、体征均符合直肠黏膜内脱垂诊断标准：①排便费力、便后不尽、肛门坠胀、有异物感等[6];②指检：直肠内黏膜绕指感明显;肛门镜检查：直肠黏膜松弛，堆积于肛内[7];③排粪造影：排粪造影示直肠黏膜内脱垂。排除标准[8]：①合并其他肛门部疾病，包括直肠前突等;②合并肿瘤、炎症性肠病;③合并严重全身性疾病;④合并严重精神及心理疾病。

1.2方法

甲组患者术前禁食禁饮12 h，腰麻后取侧卧位，由外向内消毒肛周及肛门，消毒铺巾，在3、7、11点距肛缘外1.5～2.0 cm处，用三角针分别缝置7号线，将单孔扩张器置入肛门并退出内芯，旋转调整扩张器位置，使直肠前壁充分暴露，用7号线将扩张器固定于肛门，再次消毒直肠前壁，在齿线上3 cm及4 cm处直肠黏膜下沿9至3点分别缝一荷包线，将吻合器置于扩张器内，将荷包线固定于中心杆，从侧孔引出荷包线，适力牵引荷包线并旋紧底座至绿色指示区，吻合切除黏膜，旋转底座退出吻合器，查看吻合口，根据情况以吸收线缝合加固，用弯钳夹住吻合口两端黏膜，用7号线钳下结扎。拆除固定器，调整旋转扩张器，暴露3至9点直肠后壁黏膜，同样方法处理3至9点直肠黏膜，撤除扩张器并放置止血海绵及引流管，术毕。

乙组患者在甲组手术方式的基础上将消痔灵（吉林省集安益盛药业股份有限公司，批准文号：国药准字Z22026175，批号：20022102，规格：10 mL∶0.4 g硫酸铝钾）与生理盐水按1∶1比例混合，再次消毒吻合口周围的直肠黏膜，用皮试针头在吻合口上、下方行点状黏膜下注射，上下分别注射3～5注，每注约1 mL，用无菌纱布轻揉注射处，使药液均匀分布，再次消毒直肠黏膜注射处，放置止血海绵及引流管，术毕。

两组术后均禁食禁饮8 h，抗生素预防性治疗4 d，嘱患者清淡饮食，合理搭配膳食纤维，术后15、45、90 d复查。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者术后15、45、90 d的疗效，治愈：排粪造影无明显异常，排便顺利，无费力、梗阻感;显效：排粪造影示黏膜轻微脱垂，患者自觉症状好转，排便有轻微梗阻感，排便时稍费力，无需药物协助仍可解出;有效：患者自觉症状有所改善，排便伴有轻微梗阻感，排便时稍费力，偶尔需要药物协助;无效：症状较术前无明显好转[9]。治疗总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%[10]。②并发症总发生率：统计两组术后肛门狭窄、肛门直肠痛及术后大出血发生率之和。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后15 d两组治疗总有效率比较

术后15 d甲组治疗总有效率为92.105%，低于乙组的97.917%，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 术后45 d两组治疗总有效率比较

术后45 d甲组治疗总有效率为81.579%，低于乙组的95.833%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 术后90 d两组治疗总有效率比较

术后90 d甲组治疗总有效率为65.789%，低于乙组的85.417%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组并发症总发生率比较

甲组并发症总发生率为23.684%，高于乙组的16.667%，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

直肠黏膜内脱垂是导致弛缓性便秘的重要原因，目前研究认为直肠黏膜内脱垂是直乙结肠交界处发生套叠引起的，肠套叠使下段黏膜缓慢松弛，最终导致黏膜堆积于肛内[11]。也有学者认为，随着年龄增大，肌层组织无力悬挂黏膜或排便时过度用力等重力作用使黏膜皱襞下垂，导致该病不断加重[12]。若该病出现后未及时处理，易导致诸多不良排便习惯，进而发生其他疾病。保守治疗欠佳的患者需及时进行手术治疗，通过悬吊恢复直肠顺应性，STARR是解决该问题的常用术式。STARR切除一定宽度的直肠黏膜及其下层，使剩余黏膜张力增加，改变黏膜的松弛状态[13]，减少直肠堆积造成的肠道不通畅，同时，炎症刺激及瘢痕形成可加固直肠壁，使直肠动力学和功能得到明显改善[14]。作为新型微创术式，STARR具有操作方便、恢复快等众多特点[15]，已在临床广泛开展。近年来，对STARR不良反应的报道也越来越多，虽然该术式能够有效缓解患者的病情[16]，但也具有明显的不足，一方面由于患者长期排便习惯改变，导致其术后易复发，远期疗效不满意，且长期便秘患者常伴有严重的心理负担，疗效不佳使患者精神及生活负担更重;另一方面，患者术后常伴有吻合口狭窄、出血、钛钉残留、肛门直肠痛等并发症[17]，其并发症的发生多由术中荷包缝合过深、荷包缝合高度不宜、过度牵引等操作不当所引起[18]。由于STARR所用的扩张器与吻合器痔上黏膜环切术（Precedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）相比较小且深，使缝合等操作难度增大，为提高患者的远期疗效，本研究采用STARR联合消痔灵注射术，在行STARR后进行直肠黏膜下注射。消痔灵作为一种硬化剂，广泛应用于肛肠疾病，其具有操作简便、安全等优势，对于不同的疾病，在注射部位、注射量、注射方法上的改进可显著提高其临床疗效，同时减少患者的复发及并发症发生率[19]，保证长期疗效。消痔灵是五倍子提取物没食子酸及明矾制成[20]，具有收敛止血，生肌敛疮等作用[21]，其主要通过引起无菌性炎症使局部组织纤维化，使松弛的黏膜层与肌层粘连，从而使黏膜固定在肌层[22]。当脱垂黏膜范围超过吻合器容积，导致切除范围不足时，注射消痔灵可很好地起到弥补作用[23]。消痔灵注射液使黏膜基底部纤维化悬吊抬高肛垫，同时通过硬化作用使痔钛钉周围血管闭塞，降低出血概率[24-25]，进而降低术后并发症发生率。在消痔灵注射时要注意以下两个方面：①药液注射至黏膜层，不宜过深，避免肌层组织坏死、损伤;②局部注射消痔灵后要将药液轻揉均匀，避免局部形成硬结包块。由于该病易反复发作，STARR联合消痔灵注射术可以提高长期疗效，本研究结果显示，乙组患者术后45、90 d治疗总有效率均明显高于甲组。

综上所述，STARR联合消痔灵注射术能有效改善患者的临床症状，提高其治疗效果，尤其对患者取得長期治疗目标具有重要意义。

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（收稿日期：2020-09-22）