自体血加血凝酶胸膜粘连术治疗难治性气胸的效果观察

谭继玲，冉雪梅，夏庆弟，刘兰芳，丁 飞

(重庆市璧山区人民医院 重庆 402760)

自发性气胸（Spontaneous pneumothorax, SP）是临床常见疾病，指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，空气逸入胸膜腔,从而引发的呼吸系统疾病，自发性气胸经胸腔闭式引流持续负压吸引2 周以上仍然持续漏气者即视为难治性气胸[1]。目前治疗难治性气胸的方法主要有外科开胸手术、电视胸腔镜手术及胸膜腔粘连术。难治性气胸多为老年患者，且多伴有肺结核、矽肺以及慢性阻塞性肺疾病等肺部慢性疾病，病变范围广，心肺功能差，不能耐受手术，只能通过控制原发病缓解，因此，采用持续负压吸引下胸膜粘连术成了临床上治疗难治性气胸的主要手段[2]。胸膜粘连术治疗SP 比较棘手的问题在于胸腔灌注，临床上一般都采用血凝酶，这不仅加大了治疗成本，更主要的是成功率低，并发症发生率和复发率偏高[3]，为更好地探索治疗难治性气胸的有效性和安全性，临床实践中我们选取自体血联合血凝酶行胸膜粘连术治疗自发性气胸，并取得了较为理想的效果，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年11 月—2019 年11 月重庆市璧山区人民医院呼吸内科先后收治难治性气胸患者21 例，其中男19 例,女2 例；年龄50 ～83 岁；气胸位于左侧3 例、右侧4 例，双侧14 例。入组标准为：（1）胸部X-ray检查，符合SP 诊断标准，且经持续负压吸引2 周以上仍然持续漏气；（2）患者不能耐受外科手术或胸腔镜手术治疗。排除标准为：（1）青中年或对预期肺功能要求较高的患者；（2）患有肝、肾及心脏等重要器官功能障碍者；（3）存在禁忌证或药物变态反应患者。根据治疗方式不同，按随机原则分为研究组和对照组，两组患者的性别、平均年龄、所伴慢性肺部疾病等，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。患者及家属知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

患者入院后行胸部CT 片、血常规、凝血功能、心电图等检查项目，明确无明显禁忌证，保证肺充分复张，同时接受氧疗、营养支持及预防感染等常规治疗。研究组患者去枕平卧，建立静脉通道，穿刺针进入胸腔位置距离胸壁约5 cm 处，或者在锁骨中线第二肋间，无菌条件下抽取肘静脉血60 ～1OO mL（体重＜50 kg 者抽60 mL；体重＞50 kg 者根据体重抽70 ～100 mL），立刻经引流管（30F 胸管）一次性注入胸腔，用生理盐水20 mL 冲净引流管中的余血，然后注入血凝酶1U+生理盐水20 mL，同时嘱患者吸气、憋气，并迅速加压形成持续负压吸引，使注射液能全面迅速覆盖脏层胸膜，封堵破口。注射完毕后夹管2 ～6 min，让患者以平卧、左右侧卧不断变换体位，使自体血与胸膜充分接触，持续4 h 后可下床活动。期间若患者喘憋加重，需开通引流管。无效者48 h 后重复注射2 ～3 次。对照组单用血凝酶1U+生理盐水20 mL 注入胸腔闭式引流管，其他步骤均与研究组相同。若1 次不成功可反复注药。

1.3 观察指标

治疗后观察胸引管是否通畅，记录漏口闭合时间、胸引管拔除时间、住院时间，监测体温，观察胸痛、憋闷感觉程度，随访期半年，了解复发情况。

1.4 疗效判定

（1）治愈：引流瓶未见气泡溢出，胸片复查显示患者的肺为复张状态；（2）好转：引流瓶未见气体引出，复查胸片显示肺部组织压缩＜10%：（3）无效：引流瓶内仍有气泡溢出，复查胸片气胸未得到改善。总有效=治愈+好转。

1.5 统计学方法

2.结果

2.1 临床疗效

研究组12 例患者均只注射1 次即获成功，对照组患者8 例注射1 次，1 例患者重复注射两次后仍有气体溢出，患者放弃治疗，自动出院。两组总有效率无显著差异（P＞0.05），平均漏气时间、胸管拔除时间、住院时间比较均有显著差异（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.2 预后情况

21 例难治性气胸患者术后有2 例出现胸痛，3 例出现轻度发热，此外，无其他不良反应。患者出院后6 个月，有4 例患者复发气胸。两组不良反应发生率及复发率比较均无显著差异（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组预后情况比较[n（%）]

3.讨论

自发性气胸是呼吸系统的一种常见病，理论上说，只要排出胸腔内的积气即为治愈该病，但该病易复发，一旦经久不愈就成为难治性气胸，必然导致肺泡弹性降低，机体抵抗力低，并发胸腔积液、胸腔感染，甚至心力衰竭以及呼吸衰竭[4]等并发症。治疗难治性气胸最直接简单的方法是外科开胸手术和电视胸腔镜手术，但对手术对象有严格的要求，恰恰绝大多数难治性气胸患者是伴有肺结核、矽肺、COPD、哮喘等合并症的老年群体，其心肺功能难以承受创伤性较大的外科手术。胸膜粘连术通过将粘连剂引入到患者胸膜腔，使脏层和壁层两层胸膜粘连，消除胸膜腔间隙，减少空气积存，有创伤小、恢复时间短、疗效持久、半年复发率低等优点，且无明显禁忌证，已成为治疗难治性气胸的主要手段，如何应用好这种方法是广大临床医师所关注的焦点[5]。

目前，对胸膜腔粘连术治疗难治性气胸的技术探讨主要集中在两个方面，一是引流管大小、长短的选择[6-7]，这不在本讨论的范畴；二是粘连剂类型的选择，包括生物刺激剂、理化刺激剂、免疫刺激剂、促纤维蛋白生成剂等。大量临床实验[8]证明，高渗葡萄糖、滑石粉、抗生素等理化刺激剂虽然封闭胸膜腔和破口效果好，但刺激性大，容易产生胸痛、发热等不良反应，现在已基本不使用，而卡介苗、Okra432、支气管炎菌苗等生物刺激剂副作用虽小，但自身并不凝集，对气胸破口并无直接栓堵作用，只能局部喷洒。有研究[9]表明，凝血酶能刺激胸膜间皮细胞产生细胞因子，使胸膜发生无菌性炎症，促进粘连，因此，凝血酶逐渐成了临床中最常用的粘连剂。受自体造血干细胞移植治疗肿瘤[10]和自体血封堵胸膜瘘[11]的启发，不少医师开始探索将自体血用于胸膜腔封堵中[12]。本文中，研究组以自体血加血凝酶行胸膜粘连术治疗难治性气胸患者，总有效率高于单纯用血凝酶的对照组（P＞0.05）；而研究组不良反应发生率和复发率低于对照组（P＞0.05）。究其原因，我们分析，主要是自体血浆中含有丰富的凝血因子，纤维蛋白原和纤维结合蛋白，具有高度粘稠性，促进破裂口之间粘连。同时，体血中含有凝血酶，能很好地作用于纤维蛋白原，使其转变成纤维蛋白，使伤口血液凝固，促进上皮细胞生长，达到治愈及减少复发的目的，有较高的安全性[13]。此外，且自体献血取材容易，可反复多次注射，治疗方法相对简单，治疗成本相对较低，在基层医院有较大的推广应用价值。

以自体血加血凝酶胸膜粘连术治疗难治性气胸不仅仅是选取适宜的粘连剂，要提高治愈效果，还需要解决以下一些问题：（1）术前要加强与患者的沟通，需详细耐心地向患者交代手术过程，强调体位变动的重要性，使患者全面了解胸膜粘连术的作用及注意事项，消除其紧张情绪，严格执行体位变动，积极配合治疗；（2）严格把握适应征，已出现胸腔感染的患者，不宜注射自体血，以防血液成为致病细菌的培养基，导致脓胸[14]。（3）在注入粘连剂前，要引流胸腔气体必须彻底，以保证粘连均匀，肺器官充分复张；（4）胸腔注射要快速喷淋，尽量覆盖脏层胸膜，注药后要坚持以-18 cm ～-5 cmH2O 的负压吸引或引流，速度要由小而大，不可过大，过快，但要坚持持续不断，总时间不能少于3 d，以确保患者不产生胸闷、心慌、胸痛等不适，避免发生胸腔感染。（5）操作过程中应该严格无菌原则，术后要加强营养支持治疗和护理，拔管后1 个月内，避免剧烈活动，防止气胸复发[15]。

总之，采用自体血加血凝酶胸膜粘连术治疗难治性气胸是一种安全、有效、简便、低廉的治疗方案，尤其适合肺功能差、基础疾病重、不适合外科手术治疗的患者。在推广应用中需要严格操作规程，不断总结经验，根据患者的个体化情况合理选择。因本文例数较少，还需继续观察。