儿童慢性鼻窦炎合并腺样体肥大菌谱及预后相关因素分析

张薇，葛文彤,，唐力行，韩书婧，鲁洁，王蓬鹏，杨小健，倪鑫,

(1.首都医科大学附属北京儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科，北京 100045； 2.首都医科大学附属北京儿童医院 北京市儿科研究所 儿童耳鼻喉头颈外科疾病北京市重点实验室，北京 100045)

儿童慢性鼻窦炎(chronic sinusitis,CRS)发病率呈逐年上升趋势，目前估计约4%[1]，由于宿主与环境之间存在长期、复杂的相互作用，鼻窦炎病因仍不清楚。6%～7%的上呼吸道病毒感染可能发展为急性鼻窦炎[2]，其中一定比例发展为CRS[3]，由于鼻窦炎反复发作，影响患儿生活质量，加重患儿家庭负担。腺样体肥大对年幼儿童 CRS 的发展有重要影响[4-5]，不仅可以通过机械阻塞，而且可以通过充当细菌库来促进 CRS 的发展，并导致张口呼吸、打鼾等并发症的出现，影响患儿生长发育。本研究对CRS合并腺样体肥大患儿腺样体切除术前后鼻部症状进行比较，并对影响CRS预后的相关因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年10月—2019年10月首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科病房30例CRS合并腺样体肥大(伴/不伴扁桃体肥大)患儿，其中男22例，女8例；年龄3.17～10.67岁，中位年龄5.80岁。患儿鼻部主要症状包括喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒。全面评估入组患儿病情，问卷调查鼻窦炎症状持续时间，每年上呼吸道感染频次、症状、有无家族史、二手烟接触史、母乳喂养史及婴儿期维生素D补充情况。本组患儿，母乳喂养23例(76.67%)，出生后补充维生素D28例(93.33%)。鼻窦炎病程3.60～43.20个月，平均(25.08±14.16)个月。有鼻窦炎家族史20例(66.67%)。术前上呼吸道感染次数1～10次/年，平均(4.93±2.69)次/年。

纳入标准：①入组患儿鼻窦炎病史均超过3个月；②患儿临床表现为鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕至少有其一，伴(或不伴)头面部胀痛，嗅觉减退或丧失、咳嗽；③电子鼻咽镜检查及术中鼻内镜检查发现中鼻道脓性分泌物明确CRS诊断。鼻咽部腺样体阻塞后鼻孔超过50%明确腺样体肥大诊断。排除标准：①术前2周使用过抗生素；② 2周内的呼吸道感染史；③自幼反复肺炎、支气管炎、怀疑纤毛功能障碍者；④免疫缺陷疾病、囊性纤维化及患有其他全身性疾病的患儿；其他医学问题使患儿不能接受手术和药物治疗者。根据纳入排除标准进一步筛选，在取得法定监护人的知情同意之后，入院时由监护人(8周岁以下患儿)和或患儿本人(8周岁及以上患儿)签署知情同意书，填写临床信息问卷，正式确定为入组患儿。

1.2 标本测序

全部患儿于全麻下行鼻内镜下腺样体切除术(如有扁桃体肥大同时切除)，术中用拭子取腺样体表面及鼻腔分泌物。提取手术前后拭子标本的总DNA，对其16s rRNA的V3～V4可变区进行PCR扩增，利用Illumina平台进行高通量测序。

1.3 评价标准

参照2018年中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南[6]的疗效评定方法，将治疗结果分为:病情完全控制、部分控制、未控制3种，临床参考评价指标为:鼻塞、流涕、头面部胀痛、嗅觉减退、睡眠障碍、鼻内镜检查异常、仍需药物维持治疗，具备上述任意1项为病情部分控制，具备3项及以上为病情未控制，不具备任何1项为病情完全控制。儿童CRS影响因素，分别将年龄、性别、是否母乳喂养、25-羟维生素D3值、鼻炎病程长短、有无变应性疾病史、有无家族史及家庭吸烟接触史等人口统计学数据与术后恢复情况进行单因素分析，并将鼻腔表面细菌含量最高的3种菌群分别与预后情况进行单因素分析。

1.4 术后随访

所有患儿术后3、6、12个月进行门诊随访，记录患儿鼻腔症状评分变化及上呼吸道感染次数。通过手术前、后分别对鼻塞、喷嚏、鼻流涕、鼻痒等鼻部症状进行视觉模拟量表评分(visual analogue scales, VAS)评分，分析腺样体手术对治疗CRS的影响。

1.5 统计学分析

用SPSS 19.0进行统计学分析，各组手术前后的计量资料用配对t检验对进行比较分析，组间比较用独立样本t检验对进行比较分析；计数资料用χ2检验进行比较，P<0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 菌群分布情况

鼻腔和腺样体细菌的检出率为100%。鼻腔表面的主要细菌为：卡拉莫氏菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌。腺样体表面主要细菌为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、具核酸杆菌、卡拉莫氏菌。腺样体表面和鼻腔表面细菌分布丰度不完全相同，鼻腔表面和腺样体表面流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌的丰度均较高。每例患儿鼻腔菌谱分布见图1，表1。卡他莫拉菌丰度最高(16.4%)，其次是流感嗜血杆菌(14.0%)、肺炎链球菌(15.4%)、金黄色葡萄球菌(10.6%)。

2.2 手术前后患儿临床症状改善情况

所有患儿术后鼻部症状VAS评分均有改善，具体数据见表2。术后12个月患儿复查，上感次数0～5次/年，平均(0.63±0.93)次/年；手术前后上呼吸道感染次数比较有显著统计学意义(P<0.01)。

注：图中每种颜色代表对应注释物种种类，各颜色的条长代表该物种丰度大小，越长丰度越大。

表1 30例患儿鼻腔和腺样体表面细菌分布丰度

2.3 菌群分布与病情程度的关系

根据VAS评分将患儿病情分为轻、中度(0～7分)组和重度组(>7分)，比较丰度较高的10种细菌丰度值在患儿不同症状严重程度之间的差异，其中轻、中度组患儿20例，重度组患儿10例，两组患儿鼻腔表面不同细菌丰度与病情程度相比较无统计学意义(P均>0.05)，见表3。目前尚不能确定某一特殊细菌可作为独立的致病菌导致鼻窦炎的发生。

2.4 腺样体术后患儿预后与致病因素相关性

参照2018年中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南[6]的疗效评定方法，和临床参考评价指标，分别将年龄、性别、是否母乳喂养、25-羟维生素D3值、鼻炎病程长短、有无过敏疾病史、有无家族史及家庭吸烟接触史等人口统计学数据与术后恢复情况进行单因素分析，同时将鼻腔表面种水平上丰度最高的3种细菌分别与预后情况进行单因素分析，结果表明：所有患儿术后12个月随访发现，以上鼻窦炎致病因素均不影响腺样体切除术后患儿CRS症状的恢复。具体见表4。

3 讨论

研究表明，儿童CRS是一种与生活质量密切相关的疾病，多种诱因可导致鼻窦炎发生。除细菌感染外，腺样体疾病是儿童CRS发病机制中的一个突出因素[7]，腺样体肥大通过细菌生物膜覆盖影响及机械阻塞后鼻孔诱发儿童CRS的形成[5，8]，并引起鼻窦炎反复发作。而鼻窦炎发作时由于感染、变态反应、鼻黏膜水肿、增厚、重塑反过来刺激腺样体增生和肥大。本研究从儿童CRS发生的相关因素，分析对腺样体切除术对CRS预后的影响。

表2 30例患儿手术前后临床症状改善情况 (分，

表3 30例患儿鼻腔表面细菌丰度与病情程度的相关性

表4 患儿手术预后与致病因素相关性 (例，

多项研究证明，被动或主动吸烟被认为会诱发CRS[9-10]，暴露于吸烟环境会抑制黏液纤毛清除和上皮再生。Christensen 等[10]报道在年龄<18岁的儿童人群中被动和/或主动吸烟暴露者的CRS术后预后较差。包括二次手术发生率增加[11-12]，SNOT评分更差[12]，或术后症状没有改善[11-12]。维生素D是脂溶性维生素，属于类固醇衍生物，主要功能是调节钙和磷的吸收，促进骨骼生长与重构。近年来，发现其除了上述功能外，还参与宿主防御、炎症、免疫调节和修复等病理生理功能。有研究证明，在美国有55%的CRS患者伴有维生素D不足或缺乏，且维生素D缺乏可能与患者病情的严重程度相关[13]。另有研究表明，在儿童CRS患者中高达90%的患儿伴有维生素D水平的不足[14]。研究证明变应性炎症可以改变鼻腔的黏液纤毛清除和通畅程度，并且迟发变应性炎症可能会促进CRS的发展[15]。Orb等[16]证明CRS存在显著的家族遗传风险。本研究对二手烟接触史、25-羟维生素D3、有无变应性鼻炎及鼻窦炎家族史进行了统计，并增加了年龄、性别、是否母乳喂养、鼻炎病程等多方面进行回顾，将上述因素与腺样体切除术CRS预后进行分析，本研究中上述因素均不影响腺样体切除术对鼻窦炎症状的改善。可能与入组患儿较少，术后随访时间短、入组患儿对烟雾接触量不大或时间较短有关。本组所有患儿25-羟维生素D3均在正常水平，可能与患儿生后均进行了维生素D补充有关。

多项研究表明，炎症机制在儿童CRS发病中发挥重要作用，CRS患儿的腺样体组织、鼻腔灌洗液和血清中均有不同炎性介质升高[17-19]，这些炎性介质在固有性免疫和适应性免疫以及组织重塑中起重要作用。Elwany等[20]证明了腺样体肥大伴急性或慢性鼻窦炎儿童的腺样体核心部位组织与中鼻道的咽拭子细菌培养结果的高度一致性，证实了腺样体疾病和CRS之间的相关性。本研究对于CRS并发腺样体肥大患儿的微生物学谱进行研究，采取了16S rRNA的测序方法，所有腺样体表面和鼻腔黏膜表面均检测出细菌，并得到了丰富的细菌谱，显示了鼻腔和腺样体表面细菌谱真正的多样性，其中鼻腔表面丰度最高的是卡拉莫拉菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌。腺样体表面丰度最高的是肺炎链球菌，其次是流感嗜血杆菌、具核酸杆菌、卡拉莫拉菌。本研究中鼻腔和腺样体表面丰度较高细菌谱为卡拉莫拉菌，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌，有着较高的一致性，证实了腺样体肥大在CRS发病中的储菌池作用。

本研究入组患儿年龄3.17～10.67岁，平均年龄(5.80±1.89)岁，与儿童淋巴组织增生高峰期导致腺样体肥大时间符合，而3～6岁年龄也是上呼吸道的高峰期，Aitken等[21]研究表明，该时期上呼吸道感染平均发病率为每年6～8次。从这些患者中，有0.5%～5%发展为急性细菌性鼻窦炎，其中有不确定数量的患者会发展为CRS[3]在本研究中，病例组术前每年上呼吸道感染(4.93±2.69)次，与正常儿科上呼吸道感染率基本相同，术后上感次数(0.63±0.93)次/年，较术前明显下降(P<0.01)，有显著改善。儿童CRS常规治疗包括鼻腔冲洗、鼻内类固醇喷雾以及抗生素治疗等。腺样体作为细菌的储菌池，当患有CRS的儿童接受全身性抗生素治疗时，他们的急性症状通常会消失。然而，当抗生素停止使用时，由于病原体持续存在于腺样体核心，复发频繁[20]。对于儿童CRS药物治疗失败，同时有腺样体肥大的儿童，建议腺样体切除术。研究证明腺样体切除术后CRS症状改善的同时，黏膜纤毛运动可以得到改善[22]。腺样体手术去除机械阻塞的同时也去除了其表面细菌生物膜。本研究显示患儿腺样体术后鼻部症状得到有效缓解，特别是术前评分较为严重的鼻塞、流涕症状，术后3个月即明显缓解，随访至术后12个月，66.3%患儿达到完全控制，有33.7%患儿部分控制，总有效率100%。提示积极的腺样体手术策略对于改善伴有腺样体肥大的儿童CRS患儿鼻窦炎症状是关键，菌群变化在儿童鼻窦炎早期鼻窦炎致病因素中的作用不及腺样体肥大所致的机械性阻塞因素。

综上，本研究发现腺样体切除术是CRS伴腺样体肥大患儿有效治疗方法。环境因素及呼吸道菌群均不影响术后鼻窦炎症状的恢复。本研究的局限性是样本量较小，可进一步扩大样本量进行研究，术后进一步完善鼻腔分泌物细菌谱检查了解术后菌谱的改变情况分析与CRS症状改善相关性，并延长随访时间了解腺样体术对CRS长期疗效。