以循证理论支持为导向的预见性护理干预对机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生状况的影响

吴术兰 莫元春 任卫红 谢光雄

【摘要】 目的：探討以循证理论支持为导向的预见性护理干预对机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生情况的影响。方法：选取2018年8月-2020年8月本院ICU收治患者60例为研究对象，按随机数字表法将其分为观察组及对照组，各30例。所有患者均行机械通气，对照组给予常规护理干预，观察组给予以循证理论支持为导向的预见性护理干预。比较两组干预1周后呼吸机脱机率与VAP发生率。比较两组干预前及干预1周后血气指标[血氧饱和度（SpO2）、动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）]与口腔清洁度[Beck口腔评分量表（BOAS）评分与牙菌斑指数]。结果：干预1周后，观察组呼吸机脱机率高于对照组，且VAP发生率低于对照组（P<0.05）。干预1周后，两组SpO2与PaO2均高于治疗前，且观察组均高于对照组（P<0.05）。干预1周后，两组PaCO2均低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05）。干预1周后，两组BOAS评分与牙菌斑指数均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P<0.05）。结论：以循证理论支持为导向的预见性护理干预可显著降低机械通气患者VAP发生率、减少呼吸机依赖，显著提升血氧功能，改善口腔清洁度。

【关键词】 循证理论 预见性护理 呼吸机相关性肺炎 机械通气

[Abstract] Objective： To explore the effect of predictive nursing intervention guided by evidence-based theory on the incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients with mechanical ventilation. Method： A total of 60 patients admitted to ICU in our hospital from August 2018 to August 2020 were selected as study subjects. They were divided into observation group and control group according to random number table method， with 30 patients in each group. All patients were treated with mechanical ventilation. The control group was given routine nursing intervention， and the observation group was given predictive nursing intervention guided by evidence-based theory. The rate of ventilator removal and VAP after 1 week intervention were compared between the two groups. Blood gas indicators （SpO2， PaO2 and PaCO2） and oral cleanliness [Beck oral scale score （BOAS） and dental plaque index]were compared between the two groups before and 1 week after intervention. Result： After 1 week of intervention， the rate of ventilator removal in the observation group was higher than that in the control group， and the incidence of VAP was lower than that in the control group （P<0.05）. After 1 week of intervention， SpO2 and PaO2 in both groups were higher than those before treatment， and those in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. After 1 week of intervention， PaCO2 in both groups were lower than those before treatment， and that in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. After 1 week of intervention， BOAS score and plaque index in both groups were lower than those before treatment， and the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Predictive nursing intervention guided by evidence-based theory can significantly reduce the incidence of VAP in patients with mechanical ventilation， reduce ventilator dependence， significantly improve blood oxygen function， and improve oral cleanliness.

[Key words] Evidence-based theory Predictive nursing intervention Ventilator-associated pneumonia Mechanical ventilation

First-authors address： Dongguan Peoples Hospital， Dongguan 523000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.024

危重癥医学科（ICU）为呼吸机相关性肺炎（VAP）的高发科室，且呼吸系统疾病为老年人常见疾病，因此老年人群体在ICU内VAP发生率较高。ICU住院患者通常病情较为复杂，基础病较多，免疫功能较差，加之呼吸机使用频率高、时间长，因此其发生VAP的风险有更高[1-2]。对于VAP干预应以预防为主，VAP发生后再进行干预处理对患者身心均造成较大影响，同时也加重护理人员工作强度[3-4]。预见性护理干预是一种防患于未然的护理措施，其目的在于寻找问题出现根源，从根源上进行预防，避免问题发生[5-7]。本研究旨在探讨以循证理论支持为导向的预见性护理干预对机械通气患者的干预效果，现取得一定成果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月-2020年8月本院ICU收治的60例患者为研究对象，纳入标准：年龄≥18岁;机械通气时间≥48 h。排除标准：振动排痰禁忌证;合并血液系统疾病;合并自身免疫系统缺陷;合并恶性肿瘤。按随机数字表将患者分为观察组及对照组，各30例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组给予常规护理干预。定时巡查病房，观察患者疾病发展情况;遵医嘱定时给予患者药物治疗，遵医嘱进行相应的护理操作，如排痰、吸痰等;无法自主活动患者每2小时翻一次身，避免出现压疮;定期进行查房，观察患者生命体征变化，若有不对及时告知医生。观察组给予以循证理论支持为导向的预见性护理干预。（1）环境管理：合理调控ICU室内温湿度;对探视者进行严格限制，探视时必须穿戴隔离衣。（2）避免交叉感染：将感染患者、非感染患者分开管理，避免出现交叉感染;医护人员应提升自身无菌意识，严格执行无菌操作，严格按照七步洗手法清洁双手;ICU内配备无菌免洗洗手液，避免出现特殊情况时无法消毒;（3）精细口腔护理：在行口腔护理时将患者床头抬高至30°左右，从一侧口角缓缓注入0.9%氯化钠溶液冲洗，另一侧口角使用负压吸引，避免冲洗液进入患者气道，造成患者感染;冲洗完毕后使用含护理液棉球进行擦洗，按照左右上下侧面、上下咬合面、左右内颊部的顺序进行擦洗，擦洗完毕后再次使用0.9%氯化钠溶液冲洗。护理液可根据患者口腔pH值选取，若pH值<7，可使用碳酸氢钠溶液;若pH值≥7，可使用硼酸溶液。（4）营养支持：由于机械通气对患者机体能量消耗较大，因此为患者合理补充营养十分重要。干预小组需对患者自身营养情况进行合理评估，再结合患者实际病情，制定相应的饮食计划，保证患者营养需求。（5）排痰：排痰分为三步，为胸部叩击、手部振动、机械排痰;胸部叩击：护理人员将手指并拢，微微弯曲，由患者肺下叶依次向各肺叶依次叩击，每个肺叶叩击时间为3 min左右，叩击频率为2次/s，肺叶相邻处应反复叩击，总共持续15 min。手部振动：拉伸患者手臂，放松其肱二头肌、肱三头肌，随后牵住患者手指部位，对患者手臂进行甩动，该振动可传至胸肺部，使小支气管痰液聚集于大支气管中。机械排痰机：先使用振动排痰机排痰，给予患者侧卧位，将排痰机叩击部位放置于患者胸廓处，振动频率设置为20 cps，对患者胸廓进行从下至上、从外向内的振动叩击，每个部位停留30 s，若有感染部位则延续至1 min;一侧叩击完行另一次叩击，在排痰完毕后尽快进行机械吸引排痰，连接吸痰管及负压装置，将气管插管处造口切开，置入吸痰管快速吸引，每次吸痰时间不得超过15 s。两组均干预1周后比较各临床指标。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组干预1周后呼吸机脱机率与VAP发生率。VAP诊断标准：①呼吸机使用时间≥48 h;②X线片显示相较于机械通气前产生新的浸润阴影或炎性病变;③存在听诊湿啰音及肺部实变体征;④支气管分泌物培养获得机械通气前没有的病原体。脱机标准：①导致通气障碍的病因出现明显好转或已根除;②血气指标满足，氧合指数>200 mm Hg，呼气末正压

≤5 cm H2O，pH值≥7.25;③无心肌缺血表现、无显著低血压且血流动力学趋于平稳;④已恢复自主呼吸能力。（2）比较两组干预前及干预1周后血气指标。使用心电监护仪观测血氧饱和度（SpO2）指标;在患者桡动脉处抽取动脉血2 mL，使用血气分析仪（GEMP3000）进行动脉血氧分压（PaO2）与二氧化碳分压（PaCO2）监测。（3）比较两组干预前及干预1周后口腔清洁度指标。包括Beck口腔评分量表（BOAS）评分及牙菌斑指数。BOAS评价区域包括嘴唇、牙龈及口腔黏膜、舌头、牙齿、唾液等，每个区域评分为1～4分，总分为5～20分，分数越高口腔清洁度越差[8]。牙菌斑指数：牙龈缘区无菌斑为0分;牙龈缘区有较薄菌斑，目测不可见，但可使用探针刮出为1分;牙龈缘区及邻面可目测出菌斑，厚度中等为2分;牙龈缘区及龈沟内存在大量菌斑污垢为3分[9]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男18例，女12例;年龄41～69岁，年龄（54.67±3.28）岁;慢性阻塞性肺疾病12例，多器官功能衰竭6例，重症颅脑损伤7例，心力衰竭5例。观察组男16例，女14例;年龄43～70岁，平均（54.84±3.47）岁;慢性阻塞性肺疾病14例，多器官功能衰竭5例，重症颅脑损伤5例，心力衰竭6例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组干预1周后呼吸机脱机与VAP发生情况比较 干预1周后，观察组呼吸机脱机率高于对照组，且VAP发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 兩组干预前与干预1周后血气指标比较 干预前，两组SpO2、PaO2及PaCO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预1周后，两组SpO2与PaO2均高于治疗前，且观察组均高于对照组（P<0.05）。干预1周后，两组PaCO2均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组口腔清洁度指标比较 干预前，两组BOAS评分与牙菌斑指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预1周后，两组BOAS评分与牙菌斑指数均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

VAP是ICU内机械通气患者最常见并发症之一，影响其发生的因素通常有医护人员无菌意识、患者基础性疾病较多、患者免疫功能较弱、营养不良、高龄等[10-11]。一旦患者发生VAP，则可导致脱机困难、体内炎症反应严重、血性感染等一系列严重并发症，对患者生命安全造成严重影响[12-13]。而良好的护理干预则能够控制不良事件发生，使患者达到良好预后效果，促进患者病情恢复。

循证理念是临床实践医学理念，指谨慎、明智、良好地运用收集到的信息数据，为患者做出正确决策。其目的是将临床实践问题作为基础条件，寻找与问题相关的文献资料，与临床实践体会和患者需求相结合，从中挑选最佳方案，为患者制定个性化护理方法[14-15]。预见性护理干预是指在问题未发生前进行相应的护理防护干预，从而阻止问题发生的一种干预措施，其可根据患者实际情况进行预防，对感染或并发症的发生有显著预防作用[16]。以循证理念为指导的预见性护理干预可在理论的基础上与临床实际相结合，对VAP的发生起到预防作用。临床中，部分患者由于呼吸肌疲劳、原发病治愈不彻底、负性情绪较多等原因可产生呼吸机依赖现象，从而导致脱机困难。在本研究中，干预1周后，观察组呼吸机脱机率高于对照组，且VAP发生率低于对照组（P<0.05），表明预见性护理干预对于患者脱机有较大帮助，且可抑制VAP的发生，这与魏霞等[17]研究结果类似。SpO2是血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分比值，PaO2是指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的张力，PaCO2是指机体溶解的二氧化碳所产生的张力，三者均是反映机体缺氧敏感指标。本研究结果显示，干预1周后，两组SpO2与PaO2均高于治疗前，且观察组均高于对照组（P<0.05）;干预1周后，两组PaCO2均低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05），提示预见性护理干预对患者血气状态有更为显著的改善作用，机体供氧状态较佳、血氧状态良好。

常规护理措施中患者排痰通常仅运用其中1个阶段的方法，机械吸痰较为常见，本研究采用三阶段排痰法，第一阶段胸部叩击和第二阶段手部振动均可使小支气管痰液往大支气管聚集，随后使用机械吸痰吸出，效果更佳[18]。李琴等[19]研究显示，VAP病菌通常来源于口咽部的常驻病菌，机械通气患者由于气管插管等原因，喉腔内防御屏障作用遭到破坏，导致口咽部细菌便于进入肺部，因此，口腔护理也是预防VAP发生的重要因素。本研究预见性护理干预中对患者进行了精细口腔护理，结果显示，干预1周后，两组BOAS评分与牙菌斑指数均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P<0.05），说明预见性干预护理可抑制口腔细菌增长，是预防VAP发生的重要干预措施。

综上所述，以循证理论支持为导向的预见性干预可显著降低机械通气患者呼VAP发生率、减少患者呼吸机依赖，显著提升其血氧功能、肺功能，改善其口腔清洁度，具有较好临床应用价值。

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（收稿日期：2020-11-13） （本文编辑：田婧）