脉波指示剂连续性心排血量监测在脓毒性休克早期液体复苏治疗中的应用对改善患者氧代谢异常的意义分析

聂有和 魏美霞

【摘要】 目的：分析脉波指示剂连续性心排血量（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）监测在脓毒性休克早期液体复苏治疗中的应用对改善患者氧代谢异常的意义。方法：选取2018年5月-2020年5月本院收治的脓毒性休克患者72例，以双盲随机抽样法分为参照组和试验组，各36例。参照组采纳中心静脉压（CVP）指导液体复苏治疗，试验组采纳PiCCO指导液体复苏治疗。对比两组APACHEⅡ评分、每小时尿量、CVP、MAP、复苏液体量、乳酸清除率、并发症发生率、呼吸机使用率。结果：治疗24 h后，试验组APACHEⅡ评分比参照组低，每小时尿量、CVP、MAP、复苏液体量、乳酸清除率均比参照组高，并發症发生率、呼吸机使用率均比参照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：PiCCO指导液体复苏治疗可有效改善脓毒性休克患者病情，增加尿量，提高乳酸清除率，降低并发症发生率及呼吸机使用率，值得借鉴。

【关键词】 脉波指示剂连续性心排血量 脓毒性休克 液体复苏 氧代谢异常

[Abstract] Objective： To analyze the significance of pulse indicator continous cardiac output （PiCCO） monitoring in early fluid resuscitation of septic shock in improving abnormal oxygen metabolism. Method： A total of 72 patients with septic shock admitted to our hospital from May 2018 to May 2020 were selected， they were divided into the reference group and the experimental group， by double-blind random sampling， 36 cases in each group. The reference group was guided by central venous pressure （CVP） for fluid resuscitation treatment， the experimental group adopted PiCCO to guide fluid resuscitation treatment. The APACHEⅡ score， hourly urine output， CVP， MAP， resuscitation fluid volume， lactic acid clearance rate， complication rate， and ventilator utilization rate were compared between two groups. Result： After 24 h of treatment， the APACHEⅡ score of the experimental group was lower than that of the reference group， the hourly urine volume， CVP， MAP， resuscitation fluid volume， lactic acid clearance rate were all higher than those of the reference group， the incidence of complications and ventilator utilization were all lower than those of the reference group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： PiCCO guiding fluid resuscitation therapy can effectively improve the condition of septic shock patients， increase urine volume and increase lactic acid clearance rate， reduce the incidence of complications and ventilator utilization rate， worthy of reference.

[Key words] Pulse indicator continuous cardiac output Septic shock Fluid resuscitation Abnormal oxygen metabolism

First-authors address： Maoming Peoples Hospital， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.035

脓毒性休克是一种临床常见病，一般是由脓毒症引发，机体乳酸含量在4 mmol/L以上，组织灌注不充足[1]。目前，临床普遍认为该病是由于细胞毒素诱发免疫反应，白三烯、内毒素等物质均参与了疾病的发生、发展，在上述致病因素的影响下动脉扩张，周围动脉的阻力降低，心排出量增加，导致毛细血管的交换功能受损，二氧化碳清除减少、氧气供应不足，出现多器官衰竭、灌注不足等情况，进而引发休克症状[2-3]。早期液体复苏是目前临床治疗脓毒性休克的主要手段，但如果容量负荷较大，反而会加重原发病。脉波指示剂连续性心排血量（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）可以精确地反映出血管阻力以及心脏前后负荷，更加准确、客观地反映出容量状态，进而指导液体复苏，合理使用血管药物。基于此，选择本院2018年5月-2020年5月收治的72例脓毒性休克患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月-2020年5月本院收治的72例脓毒性休克患者。（1）纳入标准：①均满足《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》中对“脓毒症休克”诊断标准[4];②年龄≥18岁;③病历资料齐全、完整。（2）排除标准：①合并严重营养不良、重度贫血[5];②处于哺乳期、妊娠期;③中途从本研究退出;④合并帕金森、癫痫等疾病;⑤合并肺间质纤维化、肺结核等疾病;⑥合并免疫、血液系统疾病;⑦多脏器功能障碍。以双盲随机抽样法分组，每组36例。患者家属均已签署本项研究相关的知情同意书，本研究经院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 试验组指導患者进行锁骨下深静脉穿刺、股动脉穿刺，密切监测血管外肺水指数（EVLWI）、全心舒张末期容积指数（GEDVI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）、心指数（CI）。早期复苏治疗目标：中心静脉压（CVP）在8～12 mm Hg，ITBVI在850 mL/m2以上或GEDVI在680 mL/m2以上，平均动脉压（MAP）在65 mm Hg以上，尿量在0.5 mL/（kg·h）以上，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）在70%以上。根据GEDVI、ITBVI指导液体复苏，直至ITBVI在850～1 000 mL/m2，GEDVI在680～800 mL/m2，根据左心室收缩力指数（dPmax）、每搏量指数（SVI）及CI等，给予多巴酚丁胺，增强心肌收缩力，给予去甲肾上腺素，将MAP设置在65 mm Hg以上，监测EVLWI指导利尿剂应用以及液体选择。

1.2.2 参照组早期复苏治疗的目标，CVP在8～12 mm Hg，MAP在65 mm Hg以上，尿量在0.5 mL/（kg·h）以上，ScvO2在70%以上。具体补液方法：对于CVP在8 mm Hg以下者，给予快速补液，对于CVP在8～12 mm Hg者，则应限制补液量，对于CVP在12 mm Hg以上的患者，则请示上级医师调整利尿剂使用量以及补液量。两组在复苏治疗期间，均根据临床表现、床旁胸片以及心衰标志物等适时添加去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等血管活性药物，将MAP位置在65 mm Hg以上。

1.3 观察指标与判定标准 APACHEⅡ评分、每小时尿量、CVP、MAP、复苏液体量、乳酸清除率、并发症（肺水肿、心力衰竭、组织低灌注状态）发生率、呼吸机使用率[6]。其中APACHEⅡ评分：包括慢性健康评分、年龄评分以及急性生理评分，总分是71分，得分与病情严重程度呈正相关性[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组女15例、男21例;年龄32～46岁，平均（39.62±3.44）岁;感染类型：12例消化系统、8例血液系统、11例泌尿系统、5例呼吸系统;体重41～92 kg，平均（66.62±5.49）kg。参照组女14例、男22例;年龄33～45岁，平均（39.59±3.41）岁;感染类型：10例消化系统、9例血液系统、10例泌尿系统、7例呼吸系统;体重43～91 kg，平均（66.57±5.41）kg。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后APACHEⅡ评分、每小时尿量、复苏液体量比较 治疗前，两组APACHEⅡ评分、每小时尿量、复苏液体量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗24 h后，试验组APACHEⅡ评分比参照组低，每小时尿量、复苏液体量均比参照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后CVP、MAP、乳酸清除率比较 治疗前，两组CVP、MAP、乳酸清除率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗24 h后，试验组CVP、MAP、乳酸清除率均比参照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 试验组并发症发生率低于参照组，差异有统计学意义（字2=6.222 2，P=0.012 6），见表3。

2.5 两组呼吸机使用情况比较 试验组呼吸机使用率2.78%（1/36），低于参照组的19.44%（7/36），差异有统计学意义（字2=5.062 5，P=0.024 4）。

3 讨论

脓毒性休克患者机体普遍存在不同程度应激反应，会导致外周血管开放、血容量扩张、毛细血管渗漏、组织间隙水肿等，进而引发分布性低血容量，需要及时给予大量液体复苏[8-10]。但大量液体复苏容易引发心力衰竭、肺水肿等并发症，加重原发病，对患者生命安全构成一定威胁[11-13]。故如何寻找液体出入量的平衡点，对于改善脓毒性休克患者病情、降低死亡率意义重大。肺动脉楔压以及CVP是临床评估容量的重要指标，但容易受到血管顺应性、心脏以及胸腔内压力等因素的影响，不能有效减轻心脏负荷，治疗效果一般[14-16]。

PiCCO监测可以更加全面、敏感地反映心脏的收缩、舒张功能、EVLWI、前后负荷等，通过有效连续监测心脏功能、血管外肺水肿、心输出量等，评估治疗方案的效果及患者预后[17-18]。通过PiCCO指导进行液体复苏，弥补了CVP指导液体复苏的不足，避免了由于补液过快、液体过多、补液不足等因素而增加并发症发生率，有效、准确、快速的实现液体复苏，改善组织器官灌注，维持血容量，促进内毒素、炎性介质等物质排出，维持患者机体内环境稳定性[19-21]。本研究结果显示，治疗24 h后，试验组APACHEⅡ评分比参照组低，每小时尿量、CVP、MAP、复苏液体量、乳酸清除率均比参照组高，试验组并发症发生率、呼吸机使用率均比参照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明PiCCO指导下液体复苏应用于脓毒症休克治疗中疗效显著、确切。

本研究不足之处在于研究时限较短、样本数量较少，对结果的一般性、普遍性等有所影响，故仍需要临床进一步扩大样本数量、延长研究时限，为评估PiCCO指导下液体复苏在脓毒症休克治疗中的应用效果提供更加科学的参考依据。

综上所述，脓毒症休克患者采纳PiCCO指导下液体复苏治疗，可有效改善病情，维持内环境稳定，提高乳酸清除率，降低并发症发生率及呼吸机使用率，临床应用及推广价值均较高。

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（收稿日期：2020-09-14） （本文编辑：刘蓉艳）