2019 年某院碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况分析

张兆颖，李婷

徐州市中医院药剂科，江苏徐州 221000

根据《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10 号）文件的要求，该院抗菌药物管理小组对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊级抗菌药物实行了专档管理，临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，需要按照要求及时填报相关信息，每月上交医务处，由药学部专人收集、汇总医院碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，进行相关数据分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药的发生。为规范该院碳青霉烯类抗菌药物及替加环素的管理工作，了解其使用情况，现对该院2019 年1—12 月所有使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素的病历140 份进行汇总点评，为下一步加强该院抗菌药物规范化管理提供理论依据。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从医院HIS 系统导出该院所有使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素的病历，共涉及4 种药物（表1），按照使用时间将患者基本信息、药物使用情况等信息填于《医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表》中，进行合理用药专项点评。

1.2 方法

依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》[1]《热病（46 版）》[2]、药品说明书、循证医学数据库UpToDate 等，制定评价标准，对其使用合理性进行评价。

表1 该院碳青霉烯类抗菌药物及替加环素品种情况

2 结果及分析

2.1 碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用量及科室分布

2019 年全年共使用碳青霉烯类及替加环素140例，具体科室分布见表2。 使用量最多药物是美罗培南，共74 例，占52.86%，其次是亚胺培南西司他丁钠，共43例，占30.71%；厄他培南和替加环素使用较少。

碳青霉烯类及替加环素使用科室最多的是ICU，共75 例，占总数的53.57%，其次是呼吸科，共24 例，占17.14%。 这与ICU 和呼吸科收治的感染性疾病患者较多有关，而且很多患者有多次住院病史和抗菌药物使用史，易诱发多重耐药菌的感染，因此需要使用特殊使用级抗菌药物。

2.2 碳青霉烯类抗菌药物及替加环素用药适应症

在使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素的140 例患者中，感染性相关诊断以呼吸系统感染为主（78 例，53.79%），其次是腹腔感染（20 例，13.79%）和脓毒症（14例，9.66%），平均使用天数（9.0±6.0）d。 因为同一患者可能合并多种感染性疾病，所以感染诊断例数大于病例数。使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素的患者感染性诊断情况见表3。

2.3 碳青霉烯类抗菌药物及替加环素会诊及微生物送检情况

该院使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素前会诊及微生物送检情况见表4。 由表4 可以看出140 份病历中，有14 份没有在使用前进行会诊，该院碳青霉烯类及替加环素的使用会诊率90.00%，其中会诊率最低的是骨科，会诊率为0.00%，第二低的是消化科、神经内科、CCU，会诊率为50.00%，应按照国家科技和药物管理的相关文件要求，使用特殊级抗菌药物之前应会诊，并留存会诊记录。 而微生物送检率为79.29%，其中骨科和普外科送检率最低，没有进行微生物送检工作，神经内科、消化科、CCU 送检率也较低，为50.00%，应加强微生物送检的相关培训，提高微生物送检率。

表2 碳青霉烯类及替加环素使用量及科室分布(n)

表3 使用碳青霉烯类及替加环素患者的诊断情况

表4 科室会诊及微生物送检情况

2.4 不合理使用情况

通过调取患者病历，结合患者的诊断、病情发展、实验室检查以及影像学检查等结果进行分析，140 份病历中，存在17 例不合理病历：其中用法用量不适宜9 例，联合用药不适宜4 例，无适应证用药的4 例。

3 讨论

3.1 抗菌药物的管理问题

部分医生不熟悉抗菌药物管理的相关规定，根据《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》等文件的要求，在患者非紧急情况下使用特殊级抗菌药物，应严格掌握用药指征，经特殊级抗菌药物会诊专家会诊同意后，由具有相应处方权的医生开具。医院可以加强信息系统建设，通过信息系统的相关设置，严格管理特殊级抗菌药物的使用，非紧急情况下特殊级抗菌药物的使用，必须经过会诊同意后才可以开具医嘱； 并且临床医生应结合病历特点和会诊意见，在病历中详细分析开始使用特殊级抗菌药物的原因，会诊单应放在病历中一同保存[3]。

部分医生没有在使用特殊级抗菌药物前执行微生物送检制度，缺乏送检意识，同时临床医生的病原学解读能力和病原学思维有待提高。临床医师要根据微生物检测结果合理指导特殊级抗菌药物的使用，接受特殊级抗菌药物治疗的患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80.00%。

全球细菌耐药形势的严峻性不断提升，国家卫健委等联合多部门出台了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020）》，在细菌耐药形势日益严峻的情况下，应提高微生物送检率，鼓励临床及时送检微生物标本，在经验治疗的基础上结合病原学检测的结果，及时调整给药方案，由经验治疗转为精准治疗，提高抗菌药物合理使用的理念，使用或更改抗菌药物前应进行病原学检测及药敏试验，应详细记录在病程记录上[4]；对于无法送检的病例，应在病程记录上详细说明理由。 同时考虑将抗菌药物合理使用纳入医疗质量管理和科室的绩效考核体系，促进医院合理用药水平持续改进。

3.2 不合理病历情况分析

140 份病历中，存在17 例不合理病历：其中用法用量不适宜9 例，联合用药不适宜4 例，无适应证用药的4 例。

用法用量不合理的病历主要为美罗培南和替加环素的使用，美罗培南属于时间依赖性药物，美罗培南的半衰期为1 h，静注美罗培南12 h 后，70%左右的美罗培南以原型的形式从尿液中排泄出来，药品说明书要求，成人患者0.5～2 g，q8 h，当肌酐清除率＜50 mL/min时，根据患者肌酐清除率调整给药剂量。该次点评发现，部分医生为肾功能正常的患者开具美罗培南1 g，q12h进行抗感染，达不到最佳治疗效果，反而容易产生细菌耐药，应引起临床医生注意[5-6]。

有一例使用替加环素治疗重症肺炎的病例，患者为老年女性，轻度肾衰，药敏结果显示替加环素敏感性好，使用替加环素25 mg，q24 h 抗感染治疗，替加环素为时间依赖性抗菌药物且具有长时间抗菌药物后效应，说明书要求替加环素首剂100 mg，然后每12 小时50 mg，静滴应12 h 给药1 次，首剂使用负荷剂量，可以使血药浓度在一个半衰期内迅速达到稳态浓度，缩短药物达到有效浓度的时间，使药物立即发挥治疗作用[7]。肾功能不全的患者不需要调整剂量，因为替加环素为脂溶性药物，在体内经肝脏代谢，因此患者虽然为轻度肾衰的老年女性，也不需要调整剂量[8-9]。

碳青霉烯类药物为超广谱抗菌药物，是抗菌活性非常强的一类β-内酰胺类抗菌药物，可以覆盖大多数革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌等，单独使用碳青霉烯类足以覆盖厌氧菌，不需要联用奥硝唑，该次专项点评发现，部分医生使用亚胺培南西司他丁联用奥硝唑，考虑为联合用药不合理。 临床药师建议医生在使用碳青霉烯类抗菌药物时，无需联合奥硝唑覆盖厌氧菌[10]。

美罗培南属于特殊级抗菌药物，应慎重选择使用，除非有明确的使用指征。对于多重耐药菌感染的重症患者，才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征。一例“急性胆囊炎，胆总管结石”患者，入院后行“胆囊结石取出术”术后白细胞16.75×109/L，中性粒细胞百分数88.5%，体温正常，使用头孢哌酮/舒巴坦3 g，q12 h 抗感染治疗，24 h后停用，更换为美罗培南1 g，q8h 抗感染治疗。 根据《热病》推荐胆囊部位感染首选哌拉西林/他唑巴坦，重症患者可以选用碳青霉烯类，同时做好胆管引流。 病程记录显示使用头孢哌酮/舒巴坦24 h 即更换为美罗培南，推荐结合患者临床表现，继续使用头孢哌酮/舒巴坦或加大给药剂量48 h 后再评估抗感染效果，24 h 就直接更换为美罗培南的适应证有待商榷[11]。

4 总结

该院碳青霉烯类抗菌药物及替加环素临床应用合理性有待提高，部分医生没有在使用特殊级抗菌药物前进行会诊和微生物送检，应加强对抗菌药物管理政策的相关培训，升级医院抗菌药物管理的信息系统，方便医生进行抗菌药物会诊及送检流程。其次还存在用法用量不适宜，联合用药不适宜，无适应证用药等问题，医院药剂科应加强特殊级抗菌药物医嘱点评的力度，及时把点评结果反馈临床；主动参与临床科室抗菌药物应用指南的制定，通过培训、讲座等形式向临床推广抗菌药物管理理念，让临床药师充分发挥药学专业优势，促进多学科合作，进一步提高该院合理使用抗菌药物水平。