医疗服务价格调整对医院经济运行影响的分析*

林邦邦，彭沛演，徐瑞凤，邱华巧

(1.泉州市儿童医院，福建省泉州市 362000;2.泉州市中医院，福建省泉州市362000;3.泉州市卫生健康委员会，福建省泉州市362000)

医疗服务价格改革是公立医院改革的重要内容，涉及医院补偿机制、运行机制与利益机制，是能否顺利推进公立医院改革的关键[1]。学者马伟杭等[2]认为医疗服务价格调整是极为重要的经济杠杆，对患者流向具有引导作用，不但直接关系到群众的切身利益，也决定着医院的生存与发展，其调整是否科学、合理，意义重大。2018年2月，为优化公立医院的医疗收入结构，提升医务人员的劳务价值，福建省沿海某市将普通门诊、门急诊留观、便民门诊的诊查费、815项三级及以上手术类项目费调高，同时降低了75项检验、18项检查等项目费。本研究以该市26家二级以上公立医院调价前后一年的运行数据为基础，探讨调价对公立医院医疗经济运行产生的实际影响，为该市和我国其他地区医疗服务价格调整提供政策启示。

1 资料来源和方法

本研究抽取该市26家二级及以上公立医院为调查对象，其中综合性医院13家、中医类医院8家、专科类医院5家，三级医院10家、二级医院16家。通过设计调查表，委托市级卫生行政部门获取调查对象调价前一年(2017年4月至2018年3月)及调价后一年(2018年5月至2019年4月)的财务运行数据。

通过Excel和SPSS 23.0等数据统计工具进行分析，正态分布定量数据采用均数进行描述，非正态定量数据采用中位数进行描述。全部调查对象调价前后门诊和住院各项次均费用、医疗收入结构变化情况的差异性比较，若符合正态分布，采用配对样本t检验进行检验；若不符合正态分布，则采用非参数的方法进行检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 调价前后医疗服务量变化情况

表1的结果可知，调价后一年，该市二级以上医院的总门急诊人次数为1 368.00万，相比调价前一年增长107.14万人次，增长率为8.50%，其中，二级医院的门急诊人次数增长5.85%，三级医院的门急诊人次数增长10.31%。调价后一年总的出院人次数为61.96万，相比调价前一年增长2.96万，增长率为5.01%，其中，二级医院的出院人次数增长3.05%，三级医院的出院人次数增长6.29%。三级医院的门急诊人次数、住院人次数增长速度均快于二级医院。

表1 调价前后一年医疗服务量变化情况(万人次)

2.2 调价前后医疗收入变化情况

表2的结果可知，调价后一年与调价前一年相比，医疗总收入的增幅为16.47%，其中门诊收入和住院收入，分别增长21.57%、12.86%，涨幅均高于医疗服务量的增幅。门诊收入中，增长最快的是诊查收入，增幅达104.00%，该指标的增长较符合此次该市调整医疗服务价格的政策导向。检查收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入、药品收入的增幅均超过15.00%，与医疗总收入的增幅基本保持一致。住院收入中，床位收入处于负增长，诊查收入、检查收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入的增幅均超过15.00%，化验收入、护理收入、药品收入的增幅在6.00%左右。

表2 调价前后一年医疗收入变化情况

2.3 调价前后门诊次均费用变化情况

由表3可知，调价后一年的门诊次均费用为215.82元，相比调价前一年增长24.90元，增长率13.04%，经检验，差异有统计学意义(P<0.05)，即调价后的门诊次均费用比调价前高。从门诊次均费用的各个构成方面看，调价后一年的次均药品费、次均诊查费分别为94.65元、19.92元，相比调价前一年分别增长11.59元、8.79元，增长率分别为13.96%、79.01%，经检验，差异均有统计学意义，即调价后一年的门诊次均药品费、次均诊察费比调价前一年高。而调价后一年的次均检查费、次均化验费、次均耗材费相比调价前一年虽有所增长，但差异无统计学意义(P>0.05)，即调价前后是没有差异的。

2.4 调价前后住院次均费用变化情况

由表4的结果可知，调价后一年的住院次均费用为5 620.30元，相比调价前一年增长263.52元，增长率为4.92%，经检验，差异有统计学意义，即调价后的住院次均费用比调价前高。从住院次均费用的各个构成方面看，调价后一年的次均检查费、次均耗材费相比调价前一年分别增长13.48元、4.14元，增长率分别为13.48%、4.14%，经检验，差异均有统计学意义，即调价后一年的住院次均检查费、次均耗材费比调价前一年高。而调价后一年的次均化验费、次均手术费、次均药品费相比调价前一年虽有增减，但经检验，差异没有统计学意义，值得注意的是，调价后一年的住院次均手术费相比调价前一年是下降的，这与调价的意图不一致，这可能与此次该市调价只调整三、四级手术，而该市三、四级手术占比还相对较低有一定的关系。

表3 调价前后一年各类门诊次均费用对比分析结果

表4 调价前后一年各类住院次均费用对比分析结果

2.5 调价前后医疗收入结构差异情况

由表5的结果可知，调价后一年的检查化验收入占比和药品收入占比，相比调价前一年略有下降，但经检验，差异没有统计学意义，即调价前后是一致的。而调价后一年的耗材收入占比和医疗服务性收入占比相比添加前一年，均处于增长的趋势，但经检验，调价前后的耗材收入占比比较差异没有统计学意义，而医疗服务性收入占比的差异性比较有统计学意义，从具体的比例可以看出，调价后一年相比调价前一年，增长了2.09%，这其中的大部分原因在于此次该市调价调高了诊察费。

表5 调价前后一年医疗收入结构指标差异性比较结果

3 讨论

3.1 调价有利于公立医院可持续发展

新医改的目标是“腾笼换鸟”，通过挤压药耗收入和检查化验收入，腾出空间，利用调价提高医疗服务性收入，提升医院可持续发展力。此次该市调价后一年，检查化验收入占比相比调价前一年下降1.08%，药品耗材收入占比下降0.75%，而医疗服务性收入占比提升了将近3.00%，按照调价后医疗总收入增长10亿元(见表2)，医疗服务性收入占比30.00%进行粗略计算，相当于调价后全市增加了9 000万元左右的医疗服务性收入，调高门诊诊查费对此贡献很大。从医疗收支结余看，调价前一年，该市的26家二级以上公立医院，收支结余为负的医院为10家，而调价后一年为6家，医疗收支结余为正的医院比例增加了25.00%。医疗收支结余是全国三级公立医院绩效考核的国家重点监测指标，关系到医院的生存与发展，此次该市通过调价，对推动医院可持续发展起到了重要作用。

3.2 调价后医疗费用增长速度过快

现阶段，医疗服务价格调整应遵循“总量控制、结构调整”的原则，对医疗服务价格做结构调整，有升有降，保持总体价格水平不变[3]。学者彭颖等[4]认为如何在保证公立医院良性运行、群众整体负担不增加的前提下合理调整医疗服务价格，成为医改的重要课题。当然，为适应物价的变动水平，国家政策方向总体要求医疗总费用增幅控制在10.00%以内，门诊和住院次均费用的增幅控制在5.00%以内。从该市的调价后一年的效果可以得出，门诊诊查收入增幅达到104.00%、门诊次均诊查费增幅达79.01%，这与调价的预期相一致，但从结果分析中可以很明显地看出，门诊收入的过快增长不完全是由于诊查费的提升，门诊和住院的检查和卫生材料收入、门诊的药品收入的增幅均超过15.00%，远高于门急诊和住院服务量的增幅，同时门诊次均药品费用增幅达13.96%，住院次均检查费用达13.48%，增长速度也较快，尤其是此次调价还降低了93项检查化验的费用。这可能提示目前公立医院都希望政府调高诊查费、手术费等体现医务人员技术价值的项目费用，但由于医疗服务价格还未完全调整到位，仍处于“腾空间、调结构”的阶段，尤其是检查化验收入仍是医院维持运营很关键的收入来源，因此不排除医院存在对检查化验项目不管控的现象。同时，目前药品实行零差率，政策肯定是有利于我国医疗卫生体制的发展，但医务人员对控制药品费用的意识主要还是来自政府和医院层面的压力，主动控制药品费用的动力仍然不足。

3.3 调价对落实分级诊疗政策的作用

分级诊疗是医改的重中之重，将为健康中国和基本医疗卫生制度建设提供坚实的体系基础和制度保障[5]。调价对落实分级诊疗政策起到一定的经济杠杆作用。此次该市调价，从调价前后一年总的服务量变化情况看，三级医院的门急诊人次数远高于二级医院，单纯从分级诊疗政策要求三级公立医院的普通门诊的人次数要逐步降低来看，此次调价未能够促进分级诊疗制度的落实，尚未对患者起到引流的作用。从调价项目看，调价后，市级和县级的门诊诊查费差距不大，调整后市级医院主任医师的普通门诊诊查费是35元，县级的为30元，基层医疗卫生机构为25元，各级别的差距仅为5元，而且此次该市的调价规定城镇职工医保的患者普通门诊诊查费、门急诊留观诊查费调价提高的部分由医保统筹基金全额支付，这就有可能导致市级医院诊疗费的患者自付部分与基层医疗卫生机构相差不大甚至低于基层，不利于将普通患者留在基层，无法促进分级诊疗制度落实。

4 建议

4.1 持续加强公立医院的控费工作

医疗卫生体制改革一方面的目的是解决老百姓“看病贵”的问题。目前医疗服务价格调整处于“两难”的时期，不调整无法优化公立医院的医疗收入结构，调整一定程度上会增加群众的看病负担。因此，价格调整后，建议采取各种有力措施加强医疗控费工作，严抓大处方和大检查的现象，不断降低药品和耗材的次均收入，严控检查化验次均收入的上涨。同时，建议医保部门不断深化医保支付方式的改革，完善按病种付费制度，同时尝试开展DRGs试点，在县域医共体内科学实行医保总额控制，让医保支付在控制医疗费用和监督医疗服务行为方面发挥应有的作用[6]。

4.2 建立科学的医疗服务价格调整机制

医疗服务价格的调整是一项长期的工作，无法短时间内调整完成。国内外的很多研究表明，医疗服务价格应是动态、长期的，日本对医疗服务价格就是每2年调整1次，结合宏观经济环境及物价水平确定医疗项目价格的调整幅度，并根据医疗项目提供数量的增减，决定该项医疗项目价格的涨跌[7]。目前，我国的医改处在深水期，国家在不断推进公立医院现代医院管理制度的建设，医疗服务价格调整是现代医院管理制度外部治理改革的关键环节。建议医疗服务价格改革应在广泛的意见征询和科学调研的基础上，注重建立动态调整的机制[8]。特别是，在提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格时，应逐步降低大型医用设备检查治疗和检验等价格，达成医疗服务价格的动态平衡，防止医疗费用过快增长[9]。

4.3 医疗服务价格调整应注重落实分级诊疗政策

分级诊疗制度是医改能否成功的关键。医疗服务价格作为经济杠杆作用，在调整的时候，应将是否落实分级诊疗政策作为考虑的重要因素之一，在门诊诊查费上拉开不同级别医院医生门诊诊查费的差距，甚至可以考虑在三级医院设置专家服务费，避免“小病看专家”的现象，以此引流就医患者，重构良好的医疗秩序。