分析质量管理部门发展现状促医院标准化建设

通过对山东省二级及以上医院质量管理部门人员调查分析，以期了解山东省质控管理工作现状及存在的问题，并提出相应的建议，从而提升山东省医院标准化建设水平。

表1 基本情况

医疗质量管理是医院管理的核心内容，强化医疗质量是应对“患者安全”问题挑战的关键。《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）（以下简称《细则》）中4.1.1.1A条款明确提出依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。

目前，我国二级以上医院都普遍设立了质控科（处、部、办）或质控中心。然而由于各级卫生行政部门没有直接对口主管部门，使得各医院质量管理部门在职责分工上存在一定差异，职责并不是十分明确，非常不利于质量管理部门的发展和医院质量与安全的持续改进。

本文对山东省二级及以上医院质量管理部门负责人进行了调研，以期了解山东省质控管理工作现状及存在的问题，并提出相应的建议，更好地促进山东省医院质量管理部门的发展，从而提升山东省医院标准化建设水平。

具体调研对象及方法

本文作者选取以山东省二级以上医院为对象，采用分层（每个地市分别抽取三级医院、二级医院）整群随机抽样法，对所抽取医院发放调查表。共回收问卷123份，有效问卷122份，有效率99.18%。其中三级医院83份，二级医院39份。在所有问卷调查对象中，男性占42.62%，女性占57.37%，职务包括分管质量部门的副院长、部门正职、副职和普通干事，副高以上职称占65.57%。调查内容包括质量管理部门工作人员结构、部门设置、职责分工、存在的问题及意见建议。

并利用问卷星软件，对以上医疗机构进行线上问卷调查，同时对17家医院质量管理部门负责人进行面对面访谈。采用Excel 2016软件进行数据导入整理，应用SPSS 23.0软件进行统计分析，主要有一般描述性分析、行2检验。基本情况见表1。

表2 人员结构

表3 部门设置

质量管理部门人员调研结果

在质量管理部门人员结构情况调研方面，质控管理部门工作人员数3～4人占46.72%，7人及以上仅占5.74%；在人员专业组成方面，临床医学和护理分别占了75.41%和78.69%；部门中副高以上职称20%以下的医院占40.98%，比例在41%以上的占35.24%。工作年限在21年及以上的占61.47%；从事质控工作时间1～5年占3.27%，6～10年占4.91%；从事质控工作前，37.70%的人员从事临床医疗工作，18.03%在医务科（处）工作，从事临床护理或在护理部工作的分别占到了14.75%、9.84%。见表2。

在质量管理部门设置情况调研方面，质控管理部门有95.90%是作为独立部门，但仍有4.10%的医院没有独立的质量管理部门；77.04%的医院质控管理部门没有上级主管部门，但仍有22.95%的医院是作为其他职能部门的下属科室，其中18.5%的上级主管部门为医务科（处）；20.49%的医院质控管理部门与其他部门合署办公。

在质量管理部门职责分工情况调研方面，调查对象中48.36%的人员认为质控管理部门职责基本明确，18.03%的认为很明确，但仍有26.22%和3.27%的人员认为职责不太明确和十分不明确。对于质控管理部门的职责：质控会议、不良事件管理、发布质控简报、持续质量改进项目、医院标准化建设、质控员管理和培训、联合检查这7个职责有超过67%的医院具备。

此外，三级医院与二级医院在部门人数、专业组成、是否与其他部门合署办公这三个方面差异有统计学意义（P<0.05）。三级医院质量管理部门人员要明显多于二级医院；三级医院公卫专业的人员也明显多于二级医院；而且三级医院质量管理部门在独立办公方面要明显好于二级医院。但是在副高以上职称人员占比、职责分工是否明确、工作职责和质控工作存在的问题上，三级医院和二级医院的差异没有统计学意义（见表4）。

表4 三级医院与二级医院对比

对于目前质量管理工作中存在的问题由高到低依次为：难以对其他职能部门进行有效监管（81.97%），质控部门管理人员较少（72.13%），与各部门协调工作困难（59.02%），科室不重视、工作推进缓慢（57.38%），工作无抓手（42.62%），院领导不重视、没参与绩效考核等其他原因（12.30%）。

对医院质量管理部门的建议

通过对医院质量管理部门调研结果分析，作者建议从加强顶层设计、明确职能定位、加强质量管理人员队伍建设这三个方面促进医院质量管理部门发展。

一是医院对质控工作认识不足，应提高认识加强顶层设计。通过上述结果可以看出多数医院都成立了质量管理部门，但仍有4.10%的医院没有独立的部门。同时在行政级别上，22.95%的医院该部门是其他行政部门的下属科室。

按照《细则》中4.1.1.2B条款，要求有专门的质量管理部门，配置充足的人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。从《细则》中可以看出质量管理部门应该是一个独立的部门，从职责上可以看出，在行政级别上应该高于其他职能部门，这样才能起到医院全面的质量与安全管理，形成“大质控”的管理体系。但是在调查中发现，18.5%的医院质量管理部门是作为医务科（处）或护理部等职能科室的下属科室，这样使得该部门无法发挥其应有的全院质量与安全管理作用。从三级医院和二级医院的对比中，也可以发现独立的质控管理部门对于医院发展的重要性。

由于涉及到多个职能部门规划、指导、监督、考评、奖惩等，“大质控”质量管理体系的建设以及质量管理部门设置，单纯靠质量管理部门负责人或组织人事部门来完成往往是不够的。需要从医院顶层设计上入手，包括提高质量管理部门行政管理级别，院长作为医疗质量与安全管理第一责任人，应该直接负责质控部门，将此作为“一把手”工程。这样可以提高科室的重视程度，加大工作的推进力度。同时，以此为切入点，以点带面，掌控全院医疗质量与安全运行情况，及时调整工作部署和工作重点，确保患者安全。

二是部门职责不够清晰，应明确职能定位。调查结果显示，质量管理部门在不同的医院有不同的名称，质量控制办公室、质控处（科）、质控办、质管办、质改部、质量评价部、质量考核部等，相比于医务处（科）、护理部、财务处等其他职能部门，质量管理部门在科室名称设置上十分不统一。

最关键的是质量管理部门工作职责不够清晰，只有18.03%的调查对象认为职责很明确，多数医院质控管理部门存在或多或少职责模糊的地方。

质控管理部门由于缺乏对应的上级主管部门直接督导，因此在职责设定、分工方面存在不明确、模糊的情况，有时在开展某项工作中，无法找到定位，与其他部门工作重叠，导致工作无法很好地开展，推诿扯皮的情况也时有发生，影响部门工作效率。医院领导虽然加大了质管投入，但质量问题仍屡屡出现，而临床科室则觉得质管工作是鸡蛋里挑骨头，没事找事。

对于医院质量管理部门的定位，不能仅限于医疗质量管理，还应扩展到全院质量管理，而且同时应建立起与其他职能部门的协作、沟通机制，理顺流程。此外，在实施质控监管过程中，必须依据全面质量管理理念（即“大质控”理念），覆盖质量管理全过程和每个领域，杜绝出现管理死角与盲点，真正体现质量持续改进。

因此，质控部门应独立编制设置，准确职能定位，使其有职、有责、有权、有威。同时，管理者要从提高医院整体质量效益出发，为质控部门提供相适应的工作地位、条件和环境，使质控部门的职能最大化得到发挥。同时，建议在部门职责拟定时，至少要包含质控会议、不良事件管理、发布质控简报、持续质量改进项目、医院标准化建设、质控员管理和培训、联合检查这7个职责。

三是人员结构不合理，应加强质量管理人员队伍建设。从专业背景上来看，质量管理部门工作人员大都是来自于临床医疗或护理，专业质量管理的人员比例较低。“大质控”理念下，医院质量管理涉及医疗、护理、院感、公共卫生、后勤等多个专业，要掌握全院的整体运行情况，不但要具有一定医学背景，还要清楚哪个环节、哪个流程可能存在哪些问题。对于可能对患者安全造成不良后果的因素及时进行处理和纠正，以及通过绩效管理落实质量持续改进等事项，为医院发展提供决策支持。这就需要质量管理部门人员既具备医疗安全相关知识，同时还须具备统计和管理相关知识，熟悉医院各种规章制度和流程。通过调查发现，三级医院要比二级医院明显重视配备公共卫生专业（包含卫生管理）的人员来充实质量管理部门队伍，这也充分说明了公共卫生专业人员对于质量管理工作的重要性。

因此，第一方面，建议质量管理部门人员配备应该是涉及医疗、护理、公卫、财务等多个专业的复合型团队。如不然质控部门将面临“须管的事多,能管的事少”的境地,建设人力不足,但需要做的工作大而全,导致工作不能做细、做实。

第二个方面，医院管理不断精细化，新的标准也要不断地修订，需要该部门人员能够及时更新管理理念和方法，熟练地使用质量管理工具。为了避免疏于学习管理知识，而导致出台的制度水土不服的现象，建议加强管理人员的培训和学习。从提升山东省医院质量管理人员管理水平来讲，建议可以通过建立省级的专业委员会，统一行业质控标准，通过培训班的举办，加强学习和交流，提升山东省质控管理人员综合素质和管理水平。

在实施质控监管过程中，必须依据全面质量管理理念（即“大质控”理念），覆盖质量管理全过程和每个领域，杜绝出现管理死角与盲点，真正体现质量持续改进。