创新医保管理、服务模式实现多方共赢

以智慧医院建设为抓手，充分发挥“互联网+”的优势，泰安市中心医院创新开展 “点穴式”“普惠式”“嵌入式”“菜单式”医保管理和服务模式。

近年来，泰安市中心医院积极主动作为，精准把脉发力，创新医保管理和服务模式，以智慧医院建设为抓手，充分发挥“互联网+”的优势，创新开展“点穴式”“普惠式”“嵌入式”“菜单式”服务，促进了医疗、医保和医药紧密联动，进一步规范了诊疗行为，全面改善了群众就医感受，荣获“全国医院医保服务规范先进单位”。

线上+线下，医保管理智慧赋能

“点穴式”服务，破解管理瓶颈。为进一步规范医生的诊疗行为，合理使用医保基金，泰安市中心医院精准施策，引入医保智能审核系统，对医生诊疗行为进行全过程的规范化管理。

该系统能够在门诊慢病和住院两个环节，实现诊疗前的风险提醒、诊疗中的审核监控和诊疗后的统计分析功能。

其中，诊疗前的风险提醒主要是对医生下医嘱时的提醒。医生在保存医嘱时，智能审核系统会以弹出对话框的形式提醒医生，通过对医生遵从率的考核，防止违规使用医保基金的现象。诊疗中的审核监控，由医院医保物价科工作人员进行。他们可以在后台使用医保审核软件进行二次审核，对疑似违规的医嘱逐一审核分析，指导医生删除或修改违规医嘱，达到再次减少医保违规的目的。诊疗后软件的统计分析功能，可以统计出违规次数最多的以及违反规则最多的科室和医生，以有重点地进行管理和考核，最终达到合理诊疗的目的。

医保智能审核系统的上线，实现了医保前置审核、后台审核、智能审核模式，对违反医保收费政策的多收、错收、少收、漏收项目做到智能审核，达到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的目的，最大限度减少了医保违规现象。同时，通过审核系统实现了医院内部精细化管理，进一步规范了诊疗行为，控制了医疗费用的不合理增长。

数据显示，上线医保智能审核系统后，每月纠正不合理医嘱近80万元，医院门诊慢性大病患者次均处方金额从550元降低到480元，下降了12.7%，慢病医保超支共计减少1000多万元，有效节约了医保支出，为医保基金安全和可持续运行奠定了坚实的基础，达到了政府、患者、医院多方受益和共赢的良好效果。

“普惠式”服务，释放医保红利。挂号、复诊、开方、医保审核、交费、取药等一系列就诊流程，过去这样的一次看病全程需要2～3个小时。现在在泰安市中心医院慢病服务中心，张女士只花了20多分钟就完成了。这一体验得益于泰安市中心医院近两年来在慢病管理服务上的创新探索。

为方便慢病患者就医取药，泰安市中心医院与微医集团合作，以慢病互联网医院建设为载体，成立泰安市中心医院慢病服务中心，全力推进医疗、医保、医药三项能力的数字化协同，对医院的门诊慢病流程再造，打造线下线上融合的慢病服务流程，实现了医生开方、医保结算、患者取药的一站式服务。而慢病服务中心系统和医院的HIS系统对接，使得患者在医院大门诊开具的处方也能流转到慢病服务中心结算取药，缩短了患者等候时间。

在医保审核结算窗口，有些慢病患者既有检查项目也有取药业务，由医院和慢病药房人员联合办公，避免患者二次排队。通过流程优化，慢病患者取药的时间由原来的2～3小时，缩短为10～20分钟，大大减少了患者等待时间。

凡是经过住院准备中心审核过的预住院患者，正式办理住院手续前72 小时内的检查费用，均可纳入医保统筹报销，不仅减轻了患者的门诊就医负担，又极大改善了患者的就医体验。

特别是在2020年年初的疫情防控期间，为避免就医群众交叉感染，泰安市中心医院和微医集团的泰山慢病互联网医院合作，开展了免费义诊、便民门诊、慢病复诊，在全省率先打通在线医保支付，患者足不出户即可在网上就诊开药。不仅如此，泰安市中心医院在互联网医院上线了医保患者专区，实现了在线医保支付、药品免费配送等一系列便民服务，探索出“互联网+医保+医疗+医药”慢病服务新模式，着力办好便民、惠民、利民实事，让医保改革的红利惠及更多百姓。

最多跑一次，流程再造推陈出新

“嵌入式”服务，带来美好感受。为全面改善医疗服务，着眼就医群众所需所急所盼和就医过程中的堵点、卡点、难点，泰安市中心医院启动了流程再造，在做好“规定动作”的同时，还努力在增值服务上下功夫。如，成立了住院准备中心，通过信息化手段将床位预约、入院缴费、生命体征测量、检查检验、健康宣教、入院陪护等功能整合在一起，全面提升患者住院就医的方便感、获得感、舒适感。

如今，门诊医师开具电子住院凭证后，患者（非急症）及其家属无须再跑到病房咨询、联系医师，仅须到住院准备中心进行预约登记后，便可回家等通知。住院准备中心工作人员通过计算机信息平台，查看各科室床位使用情况，一有空床便立刻通知等候住院的患者前来办理住院手续。

在为患者办理住院手续时，住院准备中心工作人员同时为患者进行抽血化验、生命体征测量、心电图、B超等检查，打破了以往患者为完成各项住院检查而在医院来回跑的局面。同时，住院准备中心将入院患者手术或诊疗前的检查检验项目，安排在入院当天完成，有效缩短了平均住院日，既解决了因床位紧张导致的“住院难”问题，又能节约患者的时间成本和就医费用。

泰安市中心医院与泰安市医保局达成一致意见，凡是经过住院准备中心审核过的预住院患者，正式办理住院手续前72小时内的检查费用，均可纳入医保统筹报销。这样不仅减轻了患者的门诊就医负担，又极大改善了患者的就医体验。

自2020年5月份试运行以来，住院准备中心已为百余名患者提供了便捷高效的就医服务。除此之外，住院准备中心的运行减轻了临床医护人员的工作压力。如此一来，临床医护人员能够有更多时间用于患者的诊疗和护理，保证了医疗质量和医疗安全。住院准备中心还通过入院审核，有效杜绝了低标准入院情况，确保了医保基金的合理使用。

“菜单式”服务，把脉群众需求。为进一步优化服务流程，改变以往患者办理出院手续时排长队、多头业务到处跑腿现象，泰安市中心医院成立了出院服务中心，针对出院患者需求端上特色“菜”，解决实际问题，受到就医群众欢迎。

出院服务中心利用信息化手段，在医保智能审核软件中开发了预出院审核模块，通过流程再造，医生下午查房时下“明日出院”医嘱，医院医保物价科工作人员通过系统后台提前审核，减少患者在窗口排队等候时间，提高了工作效率。同时，医院将医保外伤审批、转诊转院、大病特药审批、住院证明打印、病历复印、出院明细打印和财务结算集中在一起，实行一站式服务，方便患者一次办好，不需多头跑腿。

另外，医院新设置了多台自助机，办理预交金收取业务。患者可以选择银联卡、微信、支付宝多种方式在自助机上办理预交金缴费，既解决了人工窗口排队现象，又减少了患者缴费排队等候时间。

另一项创新是，出院服务中心所有窗口均采取错时工作制，增加了午班，从7：30到18：00，无缝隙值班，满足就医群众不同时间段的服务需求，避免出现患者排长队现象。

对转诊转院、外伤、门诊慢病待遇审批，医院采取微信、电子邮件、电话等快捷方式与各级医保经办机构积极沟通协调，患者无需往返医院与医保经办机构，免去了来回奔波之苦，缩短了患者等待时间。

与此同时，为方便外省就医群众，泰安市中心医院还通过信息系统积极推进医保跨省异地就医直接结算，部分外省就医群众可通过网上实时结算，为其省去繁琐的结算及报销手续。因此举收效甚佳，医院被表彰为“山东省跨省异地就医直接结算先进单位”。