经椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术治疗高原地区高/低位腰椎椎间盘突出症

贺 元，关炳瑜，吴世萍

西宁市第一人民医院骨科，西宁 810000

腰椎椎间盘突出症（LDH）是骨科常见病，因椎间盘发生退行性变或外伤致纤维环破裂、髓核突出，进而压迫脊神经或脊髓所引发的一系列症状及体征，近年来其发生有年轻化趋势［1］。患者常有反复腰腿痛发作并向坐骨神经放射等表现，可致患者日常活动受限，甚至引发二便失禁［2］。根据椎间盘突出节段位置，可分为高位LDH和低位LDH，高/低位LDH 所包括节段目前尚未形成共识，多认为L1/L2、L2/L3、L3/L4节段突出为高位LDH［3-4］，L4/L5、L5/S1节段突出为低位LDH，也有学者将L3/L4节段纳入低位LDH［5］，仅将L1/L2、L2/L3纳入高位LDH［6］。高/低位LDH的临床特点不同，因此，有必要对不同椎间盘突出节段手术效果进行研究，以指导临床诊疗。高原地区LDH患者受低温、缺氧等环境影响，机体易受凉，可造成组织缺血缺氧或引发循环障碍，影响组织损伤修复及愈合，增加治疗难度［7］。经椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PETD）治疗LDH具有安全、有效和术后康复快等优势［8］，其应用价值已被大量临床研究证实，但该技术用于高原地区高位LDH患者的报道较少。鉴于此，笔者对本院采用PETD治疗的高原地区高/低位LDH患者的临床资料进行回顾性分析，旨在对比其疗效及安全性，为临床诊疗提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①参照胡有谷［9］主编的《腰椎间盘突出症》相关诊断标准并经影像学检查确诊为单节段LDH；②长期居住在高原地区（包括世居者和移居者）；③经规范非手术治疗无效，同意接受PETD 治疗；④对研究知情并自愿接受本研究所拟订方案治疗。排除标准：①合并腰椎椎管狭窄、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、椎管内肿瘤或骨质疏松性骨折；②合并严重心脑血管疾病、自身免疫性疾病、精神疾病或恶性肿瘤；③妊娠或哺乳期妇女。

按照上述标准，纳入2018 年3 月—2020年3 月采用PETD治疗的单节段LDH患者88例，其中≤30岁6 例，＞ 30 岁且≤40 岁21 例，＞ 40 岁且＜ 60 岁42例，≥60岁19例。按椎间盘突出节段分为高位LDH组（L1～4，A 组，42 例）和低位LDH 组（L4～ S1，B 组，46例）。2组患者术前一般资料见表1。

表1 2 组临床资料Tab. 1 Clinical data in 2 groups

1.2 手术方法

所有手术均由同一位有丰富内窥镜操作经验的高年资主任医师主刀。患者俯卧于透视床上，置软垫于腹部并悬空，行常规监测与心电监护，于局部麻醉下完成穿刺、置管和减压等操作。以克氏针定位，C 形臂X 线机透视下明确髂嵴最高点水平线、责任椎间隙水平线与侧位安全线。在L2/L3、L3/L4水平旁开10 cm，在L4/L5、L5/S1水平旁开12 ～ 14 cm，标记穿刺点。消毒铺巾，穿刺点局部麻醉后使用穿刺针穿刺至计划靶点，安放工作套管（9.0 mm）与内窥镜管道（7.5 mm）。高位（L1/L2、L2/L3、L3/L4）穿刺点比低位（L4/L5、L5/S1）更邻近中线（约6 ～ 8 cm），穿刺角度更陡峭（35° ～ 45°），以免在穿刺置管中引发神经根损伤。高位LDH 患者穿刺路径：C 形臂X 线机透视下定位责任椎间盘，术区消毒铺巾，责任椎间隙右（左）侧旁开7 ～ 8 cm，以内倾角30° ～ 40°为进针点，采用1%利多卡因行局部浸润麻醉。内窥镜辅助下冲洗并显露解剖结构，摘除突出组织，探查后纵韧带，显露神经根并彻底减压，射频电极止血并消融成形。术毕缝合切口，以无菌敷贴覆盖处理。取仰卧位将患者送至病房，术后即刻酌情佩戴腰围下床活动。

1.3 观察指标

记录2组手术时间、术中出血量、住院时间。于术前和术后3个月采用视觉模拟量表（VAS）评分［10］评估疼痛程度，采用日本骨科学会（JOA）评分［11］对腰椎功能状况进行量化评分，采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）［12］评估患者腰部功能障碍改善情况。采用MacNab 标准［13］评价手术疗效。于术前和术后3 周空腹状态下静脉采血5 mL，以ELISA 法检测白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、NO水平。记录神经损伤、术区出血、硬膜囊撕裂、头颈部疼痛、感染、马尾神经损伤等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，连续型计量资料行独立样本t检验和相关非参数检验，术前、术后计量资料予以配对样本t检验，分类计数资料采用χ2检验、Fisher确切概率法及非参数检验进行分析；以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，所有患者随访6 个月。A组术前股神经牵拉试验阳性率、感觉功能障碍发生率、腰痛VAS 评分及炎性因子水平显著高于B 组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1、2）。A 组住院时间显著长于B 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。术后3 个月2 组VAS 评分、JOA 评分、ODI 及术后3 周炎性因子水平较术前显著改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）；组间比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。2 组疗效优良率差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。A 组发生神经损伤1 例；B 组发生神经损伤1 例，头颈部疼痛1 例。2组均未发生硬膜撕裂、深静脉血栓、感染、马尾神经损伤等并发症，并发症发生率差异无统计学意义（P＞ 0.05）。典型病例影像学资料见图1、2。

表2 2组围手术期相关指标及手术疗效Tab. 2 Perioperative related index and surgical efficacy in 2 groups

图1 A 组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

图2 B 组典型病例影像学资料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group B

3 讨 论

高原地区具有寒冷、低氧、紫外线强等典型特点，人群长期处于高原环境中极易诱发代谢紊乱，导致氧自由基代谢失衡，引发多种疾病［14］。高原地区冬季漫长，室内外及昼夜温差大，在一定程度上影响皮肤、肌肉、神经和关节功能，加大神经对痛觉的敏感性和肌肉、韧带的紧张性，可致腰背肌张力及椎间盘内压力升高［15-16］，这也是高原地区LDH发生率较高的重要原因。同时，高原缺氧环境可使机体出现一系列病理、生理改变，这些改变已被证实与TNF-α、IL-6等细胞因子密切相关，高原缺氧环境中腰椎局部细胞因子含量显著高于平原地区，骨吸收明显增加，LDH 及腰腿痛发生率相对较高，但不同海拔地区LDH 的发生情况及其特征尚待大样本的流行病学研究证实。PETD 是目前治疗LDH 的主要微创术式之一，其疗效已受到临床医师和广大患者认可，但该术式是否适用于高原地区LDH患者尚待证实。

既往研究认为，患者年龄及曾行邻近节段手术可能会影响椎间盘动态稳定性，增加椎间盘突出风险，本研究中2 组患者上述因素差异并无统计学意义，因而可排除干扰。既往有研究［17］报道高位LDH发生率低于低位LDH，有学者［18］报道高位LDH 发生率为1.0% ～ 10.4%。其原因为高位腰椎活动范围及椎间压力较低位腰椎更小，因此，发生椎间盘突出与椎体退行性变的风险也较低。本研究中高位LDH 占47.73%，笔者认为，高原地区人群高位LDH发生率偏高可能与以下因素有关。①本研究纳入40岁以上人群占69.32%，中老年人群是发生高位LDH的高危群体。②本研究所纳入研究对象多为世居高原地区的体力或重体力劳动者，久之会影响上腰椎稳定性，且发生终板缺陷或脊柱软骨病等脊柱继发病变的风险较高，而上述因素被认为与高位LDH发生密切相关［19］。③可能与高原地区特殊的地理环境有关，但其诱发机制仍待深入研究。高位LDH 常伴有股神经、坐骨神经与不典型腰腿疼痛，且易并发低位LDH，其神经根受压时股神经牵拉试验阳性率为84% ～ 94%［20］，本研究结果显示，高位LDH 组股神经牵拉阳性率达78.57%，明显高于低位LDH 组的41.30%，这与L2～4神经根多形成股神经有关，提示该指标可作为临床诊断高位LDH的重要依据，其疼痛症状为股神经受牵拉刺激所致。

高/低位LDH 症状、体征及神经功能改变情况通常无明显差异，且病情与病变节段无一致性。但本研究发现，术前高位LDH 患者VAS 评分更高，且各炎性因子水平明显高于低位LDH患者，提示高位LDH 患者腰痛症状更重，这可能与高位椎间盘的解剖特点有关［20］。上腰部椎管多呈近三角形或卵圆形，前者有较浅侧隐窝，后者无侧隐窝，椎管容积大于下腰椎椎管，硬膜囊内脂肪不多，神经根朝前外下倾斜，越往下则倾斜度越大，长度也更长。硬膜外前间隙很小，其中L2/L3、L3/L4椎间隙更小，为1 ～ 2 mm，缺乏缓冲空间，同时神经根邻近腰骶膨大，椎间盘突出即会明显压迫脊髓。受鞘内解剖结构及变异等因素影响，高位LDH会压迫较多神经组织，所致神经损伤更重，引发严重的腰痛症状，且范围较大。高位腰椎椎管更窄，椎间盘突出压迫神经根更甚，而压迫可释放出大量糖蛋白与β-蛋白，所造成的强烈刺激易使椎间盘周围出现无菌性炎症，并释放大量IL-1、TNF-α、NO 和前列腺素E2 等细胞因子，进一步刺激神经根，诱发炎症及疼痛。LDH 患者病变椎间盘存在多种炎性因子，提示炎性反应在该病的发生、发展中可能扮演重要角色。IL-6 是一种重要的促炎因子，能促进炎性细胞聚集及炎性递质释放，并诱发痛觉过敏。TNF-α 是一种能促进浸润、引发炎性反应并造成组织损伤的重要致炎因子，具有诱导神经痛觉过敏等作用，研究证实腰椎术后反应性疼痛与IL-6、TNF-α 等炎性因子局部增加密切相关［21］。NO 有致炎、致痛和损伤神经等多种作用，其水平越高提示损伤部位的敏感程度越高，疼痛也越重，本研究中A 组上述指标水平均明显高于B 组。本研究结果显示，术后2 组患者VAS 评分、JOA 评分及ODI 均较术前显著改善，且疗效优良率＞ 85%，并发症发生率较低，表明PETD治疗高/低位LDH 安全、有效，且组间疗效相当。但A 组住院时间明显长于B 组，这可能与高位LDH患者的临床症状及神经系统功能障碍较重、长期遭受身心折磨，需要更长时间恢复有关。

综上所述，PETD 治疗高原地区高/低位LDH安全、有效，且疗效相当。但需注意：①高位椎间盘解剖结构较特殊，学习曲线陡峭，须由丰富内窥镜操作经验的医师完成手术，以提高疗效，减少并发症。②氧自由基可能导致高原地区人群椎间盘过早发生退行性变，也是引发疼痛的重要原因，因而高原地区高/低位LDH 患者的病情较复杂，治疗较困难，可在手术治疗基础上合理使用抗氧化药物、高压氧疗及具有增强筋骨等功效的中（藏）药，以提高疗效。③高原地区LDH患者术前和术后神经根水肿程度通常更重，且持续时间较长，术后有必要使用甘露醇、地塞米松静脉注射3 d，并重视早期活动，以减少神经根粘连。④高位LDH 患者术前腰痛更重、术后住院时间更长的原因仍有待大样本、前瞻性的随机分组研究进一步明确。