山东省老年肿瘤患者住院费用及影响因素分析
——以某医院住院老年肿瘤患者为例

王若薇，孔凡磊，韦苏晴，单莹，李士雪

1. 山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 2500122. 国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东 济南 250012

我国人口老龄化形势日益严峻，十四五规划期间，全国老年人口将突破3亿人，这给医疗公共卫生事业带来了挑战[1]。随着年龄增长，肿瘤的发病率和患病率相应增加，肿瘤的发生不仅影响着患者身心健康，也给患者家庭带来沉重的经济负担，对医疗资源和社会资源造成严重消耗[2-3]。基于山东省德州市某三级医院病案统计管理系统的数据库，以该医院老年肿瘤患者为研究对象，对其疾病构成及住院费用等进行分析，探索老年肿瘤患者住院费用及其影响因素，以更好地指导临床工作提供信息，为控制医疗费用和合理配置医疗资源提供科学依据和政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究的数据来源于山东省德州市某三级医院的病案统计管理系统，提取系统中2015—2020年肿瘤住院患者的所有住院信息，共收集病例资料25 417例。为了保证数据质量，我们对数据进行了筛选，排除标准为：① 总费用为空或0; ② 医疗服务费为0; ③ 病案主要信息不全，最终筛选到年龄大于60岁的肿瘤患者共11 348例，并从中提取了以下病例信息: ① 患者的基本情况，包括性别、年龄、婚姻状况等; ② 住院患者就诊情况，包括住院天数、住院次数、入住科室、是否手术等; ③ 住院费用相关资料，包括住院患者的总费用及其构成，如综合医疗服务费、检查费、手术费、药品费、材料费、其他费用等。

1.2 研究方法

本研究采用回顾性分析的方法对该医院老年肿瘤患者的人口社会学特征、病种分布及住院费用构成进行描述性分析，采用方差分析和多元线性回归的方法对住院费用的影响因素进行分析。数据分析前对数据进行正态性检验。经检验住院费用和住院天数均呈偏态分布，进行对数转换后呈近似正态分布，因此以Ln住院费用和Ln住院天数(Y2)作为内生变量用于通径分析。外生变量对内生变量Y1的直接通径系数=标准化系数。外生变量通过Y2间接作用于Y1的间接通径系数=Y1的直接通径系数×(x与Y2的相关系数) ，总通径系数=直接通径系数+间接通径系数[4]。其中，计量资料以实际值纳入，无序多分类变量以哑变量的形式进入模型。模型一以Ln住院费用作为因变量，以Ln住院天数和其他外生变量为自变量，逐步进行多元回归分析[5]；模型二以Ln住院天数作为因变量，以其他外生变量为自变量，逐步进行多元回归分析。

1.3 统计分析

采用 SPSS 25. 0软件进行描述性分析和方差分析，通过逐步多元回归分析拟合通径分析模型[6]。检验水准α=0. 05。

2 结果与分析

2.1 一般资料

在11 348个研究对象中，男性7 404例(占65.2%)，女性3 944例(占34.8%); 年龄在60～69岁8 219例，70～79岁2 386例，80岁以上的743例，最小年龄60岁，最大年龄92岁，平均年龄为69.37±5.2岁; 已婚的老年肿瘤患者占85.7%，丧偶的老年肿瘤患者占12%，离异的老年肿瘤患者占2.2%；汉族肿瘤患者为11 178例，占全部老年肿瘤患者的98.5%，其余患者为回族；医疗付款方式中，城镇居民基本医保1 693例，城镇职工基本医保9 328例，新型农村合作医疗15例，全自费312例。见表1。

表1 2015—2020年某医院老年肿瘤患者社会人口学特征

2.2 老年肿瘤患者病种分布及顺位

在11 348例老年肿瘤患者中，患病总人数排名前5位的肿瘤类型分别是呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统和骨及关节肿瘤，共8 612例，占全部患者的75.9%。其中内分泌系统肿瘤的人均住院费用位居首位。见表2。

2.3 老年肿瘤患者住院费用构成

2015—2020 年该医院老年肿瘤患者住院费用的增长幅度符合国家要求，住院费用构成中，构成比居于前 3 位的是药品费、检查费、综合服务费，其中药品费占比为42%，位列第一，稍高于材料费的11%。见图1。

2.4 老年肿瘤患者住院费用影响因素分析

2.4.1 单因素分析 单因素分析结果显示，不同性别和年龄的老年肿瘤患者的住院费用不同，差异有统计学意义(P<0.05)；其中70～79岁老年肿瘤患者的住院费用最高。住院天数越多，住院次数越少的肿瘤患者住院费用越高，且差异具有统计学意义(P<0.05)；相比于其他医疗付款方式，全自费患者的住院费用明显更高，且差异具有统计学意义(P<0.05)；其中城市居民基本医疗保险的老年肿瘤患者住院费用最低。进行手术的老年肿瘤患者的住院费用显著高于未进行手术的患者，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

图1 2015—2020年某医院老年肿瘤患者住院费用构成

2.4.2 多元线性回归分析 结合单因素分析结果和其他文献资料[7-8]，以住院费用的对数Y1为因变量，性别(x1)、年龄(x2)、住院次数(x3)、住院年份(x4)、医疗付款方式(x5)、是否手术(x6)、Ln住院天数 Y2为自变量，代入多元线性回归模型，分析上述因素对老年肿瘤患者住院期间经济负担的影响。表4列出了各自变量的偏回归系数、标准误、标准化系数以及显著性结果，由此可以得出线性回归方程: Y1=-6.173+0.002x1-0.003x2-0.026x3+0.007x4+0.066x5+0.167x6+0.278Y2。该结果显示，影响肺癌患者住院费用的直接因素按作用大小依次为住院天数、是否手术、医疗付款方式、住院次数、入院年份、年龄和性别。见表4。

表2 2015—2020年某医院老年肿瘤患者病种分布及顺位

表3 老年肿瘤患者住院费用影响因素单因素分析结果

表4 老年肿瘤患者住院费用的多元回归分析

2.4.3 住院费用影响因素的通径分析 以Ln住院费用和Ln住院天数(Y2)作为内生变量，最终筛选的外生变量包括性别(x1)、年龄(x2)、住院次数(x3)、入院年份(x4)、医疗付款方式(x5)、是否手术(x6)等。从直接通径系数可以看出，外生变量对 Y1的直接作用分别是: x1Y1= 0.038; x2Y1= -0.020; x3Y1=-0.133; x4Y1= 0.014; x5Y1=0.536；x6Y1=0.436。模型一分析结果显示：F=2817.490，P=0.001，R2=Ra2=0.554。其中，决定系数R2=0.554，说明Ln住院费用变异的55.4%可以由进入多元回归方程的各自变量来解释，剩余系数Pe==0.6678，该值较大，仅次于住院天数的总通径系数，说明对住院费用有影响的自变量除了这6个因素外还有其他因素，有待进一步研究；模型二分析结果显示：F=375.269，P=0.001，R2=Ra2=0.534，其中，决定系数R2=0.534，说明Ln住院天数变异的53.4%可以由进入多元回归方程的各自变量来解释[4]。根据标准化回归系数描述各变量间直接作用和间接作用见表 5，路径图见图 2。

表5 老年肿瘤患者住院费用影响因素效应分解

3 讨论与建议

3.1 住院天数是影响住院费用的主要因素

图2 老年肿瘤患者住院费用通径图

通径分析结果显示，住院天数不仅可以直接影响住院费用，还可以通过性别、年龄、医疗付款方式等间接影响住院费用。因此，在不影响治疗效果的前提下，建议医院建立肿瘤规范化临床路径[9]，尽量缩短无效住院天数；三级医院要严格控制平均住院日，加强分级诊疗的实施力度和全科医生队伍建设，增加人员配备，提升基层诊疗能力，尽量将临终期老年肿瘤患者下沉到基层医疗机构进行康复护理，从而减轻患者的经济负担，实现卫生资源的合理利用[10]。

3.2 老年肿瘤患者住院费用的影响因素众多

是否手术是影响住院费用的重要因素，手术患者的费用高于非手术患者，与魏亚卿等研究结果一致[8]。这可能是由于手术患者病情重或手术患者要支付手术费、麻醉费、术后护理费等，从而导致住院费用增加[10]。由于男性生理结构、生活方式及工作性质等特点，男性在社会生活承担的责任更重，不良的生活习惯通常比女性多，如抽烟饮酒等，这些因素造成了老年男性肿瘤患者比女性多[11-12]。目前,我国已基本建立起全民医保体系,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗等,在一定程度上解决了老年患者的看病问题[13]。但本研究显示仍有部分老年肿瘤患者并未享受到基本医保，分析其原因可能是由于经济条件或意识受限[14]，这部分患者的经济负担明显高于有医保的患者，建议相关部门进一步完善医保体系，借鉴发达国家的经验和做法，为老年肿瘤患者提供多方位的健康医疗服务和财政经济保障，保证老有所依，实现“健康老龄化”[15]。

3.3 老年肿瘤患者病种构成中呼吸系统肿瘤位居首位

2015—2020年该医院11 348例老年肿瘤患者中，患病人数前2位的肿瘤分别是呼吸系统肿瘤和消化系统肿瘤，人均住院费用最高的是内分泌系统肿瘤患者。近年来，随着环境污染加重，空气质量逐渐下降，空气中PM2.5、PM10 等可吸入颗粒污染物可降低呼吸道抵御能力，加重了呼吸道损伤[10，16]；同时随着年龄的增长，老年群体的机体逐渐衰老，各器官功能减退，自身免疫力低下，导致呼吸道和消化器官损伤加重，因此呼吸系统和消化系统肿瘤应是老年防病的重点。建议老年人坚持运动，戒烟戒酒，保持健康的饮食习惯，定期进行体检，做到防于未病，早发现早治疗，减少因相关并发症而导致的老年患者急性死亡[17]。同时也要密切关注老年人内分泌系统的变化，建议老人应注意休息, 避免过度劳累,保证良好的心态，以免不良情绪影响到内分泌系统[18]。

3.4 住院费用构成中药占比依然处于较高水平

该医院自2016年实行药物零差价以来，部分药物的价格得到了很好的控制，但是药品费依然占肿瘤患者住院费用的首位，而手术费的占比较低。建议卫生主管部门采取有效的措施控制部分药物价格的不合理增长，建立合理控制药品价格的动态监测；在医疗服务价格方面，重点提高诊疗、手术、护理等体现医务人员劳务价值的医疗服务项目价格[19]，降低部分检查项目的价格，取消公立医院部分特殊需要的医疗服务项目，完善新型医疗服务价格的监管体系，规范医疗行为，从而减轻患者的经济负担[20]。

综上所述，本研究分析了2015—2020年山东省某三级医院老年住院患者的住院费用构成及影响因素，相关结果提示我们要高度重视老年肿瘤患者的综合管理，加强老年肿瘤防治知识的健康教育。加强肿瘤的筛查，促进早诊早治，不仅可以提高治愈率，同时有效减轻患者的医疗负担[21]。做好与基层医院的转诊对接工作，尽量减少不必要的住院时长，完善药品价格健康机制，合理利用医疗资源，逐步实现WHO提出的“健康老龄化”目标。

利益冲突无