促通拮抗针刺治疗短暂性脑缺血发作的疗效及预后

董丽娜 张凤萍 李春秋 纪超 张翠芳 任宏涛 冯育辉

(唐山市人民医院神经内科，河北 唐山 063000)

短暂性脑缺血发作(TIA)患者常表现为短暂性失语、瘫痪、感觉障碍，具有起病急骤、发作时间较短、无后遗症等特点。表现通常仅持续几分钟，并在1 h内消失，往往不能引起患者及家属的重视，TIA最常见原因为各种栓子或血栓导致的血流中断或供血不足〔1,2〕。有研究显示TIA是缺血性脑卒中主要的危险因素，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤动态过程的不同阶段，若未进行相关干预治疗，患者病情进一步发展为脑梗死，而TIA频发患者尤其老年患者脑梗死的风险较高〔3,4〕。近年来，脑梗死死亡率较前逐渐增加，早期防治短暂性脑缺血发作，可预防脑梗死的发生，促进患者的康复和预后，降低死亡率。目前，TIA的主要治疗方法为西医治疗〔5〕，关于中西医结合治疗TIA多集中在中成药物对TIA活血化瘀方面的治疗，而针刺治疗TIA相关研究较少。本研究旨在观察促通拮抗针刺治疗短暂性脑缺血发作的疗效和预后。

1 对象与方法

1.1对象 2015年9月至2018年4月唐山市人民医院神经内科住院治疗的TIA患者200例，随机分为治疗组、对照组各100例。纳入标准：①所有患者参照中华医学会订的《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》的标准〔6〕：发作性局灶性症状，为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍；②中医诊断标准：参照《中风病先兆证的诊断与疗效评定标准》：主症：阵发性眩晕；发作性偏身麻木；短暂性言语誊涩；一过性偏身瘫软；晕厥发作；瞬时性视歧昏警。次症：头胀痛；手指麻；健忘；筋惕肉哨；神情呆滞；倦息嗜睡；步履不正。中年以上患者，具有两项主症以上或1项主症加上2项次症或3项次症。③入院时头CT检查除外颅内出血且排除与此次病损有关的责任病灶；④碘过敏试验阴性；⑤知情同意本研究。排除标准：①本次发病前3个月内曾有TIA、脑出血病史；②患有出血疾病及出血素质；③严重肝肾疾病，甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低；④对针刺有晕针反应者；⑤未按规定完成接受促通拮抗针刺治疗整个治疗周期，资料不充足影响疗效判断者；⑥合并肝、肾、心血管及血液系统等严重疾病者；⑦精神行为异常者；⑧妊娠或哺乳期妇女。

1.2方法 对患者进行问卷调查。包括(1)一般资料调查问卷：性别、年龄、身高、体重、既往病史：高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、犯罪血管(椎-基底动脉系统、颈内动脉系统)等。(2)CT灌注成像(CTPI)〔7〕：观察平均通过时间(MTT)、达到峰值时间(TTP)、脑组织局部血容量(CBV)、血流量(CBF)等指标的改善情况。(3)总体疗效指标：显效：3 d内停止发作；有效：1 w内控制发作；无效：1 w后仍有发作或转化为脑卒中。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(4)不良反应观察：①药物过敏②发热、头痛、食欲不振及白细胞计数增加等。

1.3治疗方案 对照组：给予患者阿司匹林肠溶片100 mg口服1次/晚抗血小板聚集常规治疗，共30 d。治疗组：(1)西医常规治疗：给予患者阿司匹林肠溶片100 mg口服1次/晚抗血小板聚集常规治疗，共30 d，具体所用药物、方案与对照组一致。(2)中医综合疗法：在对照组治疗基础上加用促通拮抗针刺，穴位选取：腰阳关、命门、至阳、身柱、大椎、丰隆、哑门、百会、颈夹脊,每天针刺治疗1次，30 d为1个疗程，共治疗1个疗程。操作方法：参照《针灸技术操作规范》中促通拮抗针刺步骤进行，即穴位处皮肤常规消毒，全部选用苏州环球针灸医疗器械有限公司生产的规格为0.25 mm×30 mm毫针，采用捻转提插手法，得气后留针30 min。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组一般资料及基础疾病比较 两组性别、年龄、体重指数、糖尿病、冠心病、高血压、高脂血症、犯罪血管差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2两组治疗前CT灌注成像参数比较 两组治疗前MTT、TTP、CBF、CBV、发作时间、发作次数比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3两组治疗后CT灌注成像参数比较 两组MTT、TTP、CBF、CBV及差值的比较，治疗组明显优于对照组(均P<0.05)。见表3。

组别MTT(s)TTP(s)CBF〔ml/(100 g·min)〕CBV(ml/100 g)MTT差值(s)TTP差值(s)CBF差值〔ml/(100 g·min)〕CBV差值(ml/100 g)治疗组4.27±0.8276.95±0.91440.23±2.1454.00±0.6962.93±1.0942.26±1.1606.76±3.2011.94±0.709对照组2.67±0.8175.95±0.62648.61±2.7305.21±1.0084.48±1.0493.10±1.01015.57±3.1213.19±1.035t值13.7629.027-24.135-9.877-10.226-5.461-19.706-9.900P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4两组治疗后发作时间、发作次数比较 两组发作时间及发作次数及差值的比较，治疗组明显优于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗后发作时间、发作次数及差值比较

2.5两者总体疗效情况比较 治疗组总有效率(98%，显效73例、有效25例、无效2例)明显高于对照组(89%，显效61例、有效28例、无效11例，χ2=6.664,P=0.010)。

2.6不良反应观察 治疗组针灸部位未出现感染等不良反应，两组在治疗过程中均未出现其他不良反应。

3 讨 论

TIA患者未进行积极的治疗而导致患者再次发作，疾病频繁发作导致患者发生脑梗死，未经治疗的短暂性脑缺血有1/3将发展成脑梗死。因此对短暂性脑缺血发作的诊断和治疗至关重要。研究发现，中医疗法可有效治疗短暂性脑缺血发作〔8，9〕，既往研究关于短暂性脑缺血发作多为中药治疗〔10，11〕，且促通针刺疗法治疗脑梗死的研究比较多，对于促通针刺疗法治疗短暂性脑缺血未见报道。

本研究和相关研究结果一致〔12〕。中医辨证理论，针对TIA患者阳亢化风或气血内虚，血运受阻等症，通过促通拮抗针刺中西医结合治疗，选取对应穴位腰阳关、命门、至阳、身柱、大椎、丰隆、哑门、百会、颈夹脊进行刺激，可调节动脉系统肾上腺素，改善患者椎基底血流状况，达到疏通经络、开窍醒神的作用。其中腰阳关，属督脉，是人体阳气之海，关乎一身阳气，此处穴位为阳气的至关重要之处，是人体真火阳气到达命门穴所必须经过的关隘，影响头部阴阳气血平衡，有舒筋活络的作用。大椎为督脉之穴，是一个养护阳气的穴位。督脉为诸阳之海，振奋阳气，督脉上行循项后入脑内，善治脑病；丰隆，祛痰要穴，化痰降浊，祛痰逐瘀，应用CT灌注造影成像，可观察到患者脑局部组织血流量和血容量增加，平均通过时间、减少达到峰值时间减少。

中国传统医学认为ITA属于“中风先兆”，其病因机制为阴阳失衡，气血逆乱。患者气虚易导致血液循环受阻，使身体处于血瘀状态。血液瘀阻脉络，进一步阻碍元气的运行，形成恶性循环，久而久之，人体之气耗伤，从而使脑髓失养，神明失用而发为中风先兆。促通拮抗针刺对于短暂性脑缺血发作的机理为运用《灵枢·终始》，“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之”的原理，通过针刺疗法，对椎基底动脉周围穴位产生刺激，以达到改善脑部血液循环、椎基底血流状况，增加脑灌注量的作用。

以往研究显示颈动脉粥样硬化为TIA的危险因素，在病变过程中C反应蛋白、细胞间黏附因子等炎性标志物等参与氧化应激及炎性反应〔13～15〕。小鼠在大脑缺血后，趋化因子CXCL12、CXCR4表达在梗死灶周围及梗死灶区域明显增加。机制可能为促通拮抗针灸通过对相应穴位进行刺激，患者血液中C反应蛋白、同型半胱氨酸、趋化因子CXCL12和可溶性血管细胞黏附因子1等生化标志物降低〔16，17〕，从而降低患者复发率。

本研究尚存在一定的局限性，未对促通拮抗针灸治疗短暂性脑缺血发作的机制进行研究，仍需要大量基础动物实验进行机制研究。