术前预康复在老年腹腔镜结直肠癌手术中的应用

闫新雍 (白银市第一人民医院，甘肃 白银 730900)

因腹腔镜手术具有微创特点，近年被广泛用于结直肠癌(CRC)手术治疗中，并取得一定效果〔1〕。尽管腹腔镜手术创伤较小，但仍属于应激事件，可能在一定程度上降低患者运动功能，尤其是老年患者身体功能有所减退，术后需较长时间恢复〔2〕。此外，患者术前身体状况不佳可在一定程度上增加并发症发生率，延长患者住院时间，预后不佳〔3〕。因此，术前给予CRC手术患者积极有效的干预十分必要，可加快术后康复。预康复是近年提出的术前管理新方式，在术前采取运动、营养等康复措施，对提高患者相关功能储备、缩短术后康复时间等具有重要意义〔4〕。目前，关于术前预康复在肿瘤患者中的应用有一定研究，但在CRC患者中应用效果的研究较少。本研究拟分析术前预康复在老年CRC手术患者中的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年6月白银市第一人民医院收治80例接受腹腔镜手术的老年CRC患者，随机数字表法分为对照组及观察组各40例；本研究经医院伦理委员会批准，且患者签署同意书。对照组27例男，13例女；年龄61～73岁，平均(67.25±4.03)岁；病理类型：结肠癌21例、直肠癌19例；术前肿瘤分期〔5〕：Ⅰ～Ⅱ期21例、Ⅲ～Ⅳ期19例。观察组男28例，女12例；年龄60～74岁，平均(67.56±4.09)岁；病理类型：结肠癌20例、直肠癌20例；术前肿瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期23例、Ⅲ～Ⅳ期17例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可对比性。

1.2入选标准 纳入标准：①均符合相关标准〔6〕中CRC诊断标准，且经病理检查确诊；②患者均在白银市第一人民医院接受腹腔镜CRC根治术，且均获得随访结果；③患者预计生存期>3个月；④精神正常，可进行沟通交流。排除标准：①合并重要脏器病变或其他恶性肿瘤；②凝血功能障碍者；③免疫系统疾病者；④术中需行其他器官切除；⑤依从性差，无法配合本次研究。

1.3方法 对照组：实施常规术前干预措施，主要包括术前常规禁食12 h，禁饮8 h，并常规留置胃管及尿管；术前3 d给予患者抗生素处理，抑制肠道菌群，告知患者多食流质食物，以减少粪便，利于清洗肠道；术前1 d根据患者病情进行全肠道灌洗，并观察灌洗效果；术前耐心讲解腹腔镜手术优势等。观察组：在对照组基础上，实施术前预康复：(1)术前运动训练：术前4～8 w，指导患者进行耐力及力量训练；耐力训练如步行、慢跑、快走等有氧运动，以提高患者身体功能储备；并指导患者进行下半身转体、平板支撑、背部拉伸等力量训练，以加强肌肉骨骼系统；每次运动时间40～60 min，3～5次/w；训练强度由低至强，随着患者运动能力增加，逐渐增加强度。(2)术前营养干预：术前1～2 w，对结直肠癌患者进行营养干预，首先评估患者具体情况，改善饮食习惯，必要时控制血糖；并鼓励患者术前每日补充乳清蛋白(每日运动前1 h摄入1.2 g/kg蛋白)，提供高营养补充，促进肌肉合成；推荐患者在日常饮食基础上，口服营养补充(ONS)，400～900 kCal/d，若存在ONS禁忌证，可选择肠外营养支持治疗，若患者仍存在营养风险，推迟手术。(3)术前心理干预：术前1个月进行访视，列举既往手术成功的案例，增强患者治疗信心，减少术前焦虑；对于存在焦虑或抑郁患者进行心理咨询、冥想等认知行为训练；必要情况下需找心理专家会诊，进行药物干预。

1.4评价指标 (1)术后康复：记录并对比两组首次下床活动时间、排气及术后住院时间。(2)运动能力：于干预前、术后1个月鼓励患者在30 m长走廊上尽可能来回行走，记录6 min内完成的最大距离作为6 min步行实验(6MWT)结果；可在走廊的中间放置椅子以便休息。(3)营养状况：采用营养风险筛查2002(NRS2002)〔7〕评估患者干预前、术后8 d营养状况，该问卷共包括疾病状态(0～3分)、营养状态(0～3分)、年龄评分(0～1分)3个方面，总分7分，总分越高，提示营养越差。(4)心理状态：于干预前、术后1个月参照医院焦虑抑郁量表(HAD)〔8〕评估，该量表共14个条目，其中7个焦虑条目，7个抑郁条目；每个条目0～3分，满分0～42分；分数越高，患者心理状态越差。(5)并发症：记录并比较两组术后切口感染(切口分泌物培养结果为阳性)、尿路感染(镜下白细胞每高倍镜视野超过5个，且患者有尿频及尿急等症状)、吻合口瘘(患者术后5～8 d出现腹痛症状，实验室检查C反应蛋白异常升高)等并发症发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、Shapiro-Wilk正态性检验、t检验。

2 结 果

2.1两组术后康复指标比较 观察组首次下床活动时间、排气及住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组术后康复指标比较

2.2两组运动能力、心理状态比较 干预前，两组6MWT、HAD评分差异不显著(P>0.05)；术后1个月，两组均较干预前降低，但观察组高于对照组，两组HAD均较干预前降低，但观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组运动能力、心理状态比较

2.3两组营养状况比较 干预前，两组NRS2002评分比差异不显著(P>0.05)；术后8 d，两组NRS2002评分均较干预前升高，但观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组NRS2002评分比较分,n=40)

2.4两组并发症发生率比较 两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较〔n(%)，n=40〕

3 讨 论

手术是治疗CRC的重要举措，可根治性切除肿瘤组织，利于促进患者预后。与开腹手术比，腹腔镜手术因具有微创、并发症少、利于术后恢复等优势受到患者及医师青睐，但因手术较为复杂，加之老年CRC患者身体状况不佳，术后康复效果往往不尽人意，可能需要数月恢复至术前水平，加重临床负担〔9〕。因此，给予老年CRC腹腔镜手术患者积极有效康复干预措施至关重要。

研究显示，术前给予患者优化、有效的康复方案对改善患者预后、加快术后康复均有重要意义〔10〕。常规术前干预措施仅对CRC患者常规禁食禁饮，给予患者胃肠道处理及抗生素干预等，虽可在一定程度上保证手术安全，降低术后并发症发生率，但仍有部分患者术后功能恢复、营养状况不佳〔11〕。预康复理念是近年提出的新型概念，是指通过术前采取一系列措施增强个体功能储备，使患者可更好的承受手术应激过程，促进术后恢复〔12〕。

2013年一项研究显示，6MWT是评估癌症患者活动能力的重要指标，容易执行，可较好反映患者日常生活状态〔13〕。本研究提示给予CRC腹腔镜手术老年患者术前预康复干预，更利于改善患者运动能力，可促进患者术后康复，缩短住院时间。分析其原因可能为，术前通过耐力及力量训练有利于增强患者功能储备，提高老年CRC患者术前基础运动水平及承受手术应激能力，改善术后临床结局，使得患者运动能力更快恢复至术前水平，促进术后恢复〔14〕。因在长期肿瘤消耗下，患者术前营养状况可能不佳，且在手术应激下，患者营养状况进一步恶化，特别是老年患者更为严重，更不易耐受手术操作，导致不良结局发生〔15〕。本研究结果提示腹腔镜手术可能增加CRC患者营养不良风险，但术前预康复措施可使患者营养状况更快恢复至术前水平。分析其原因，术前预康复通过营养干预措施，可增强肌肉活力，利于促进切口愈合，同时可在一定程度上增加患者免疫功能，减轻手术刺激，进而利于促进患者术后营养快速恢复〔16〕。

焦虑、抑郁等不良心理状态对患者术后恢复具有一定作用，该种情绪常常导致皮质醇水平升高，不利于患者术后相关功能的恢复〔17〕。本研究结果提示术前预康复利于改善患者心理状态。分析其原因可能为术前预康复中通过给予老年CRC患者术前心理干预，对患者充分术前访视及宣教，并给予存在焦虑倾向患者相关行为训练，利于减轻患者围术期焦虑程度，改善患者心理状态〔18〕。本研究还发现两组并发症差异并无明显差异，这可能与本研究纳入样本量及入选标准等有关。但目前关于预康复运用仍处于探索阶段，预康复训练尚缺乏量化指标，仍有很多需完善的地方，具体结论仍需进一步探索。

综上所述，术前预康复应用在老年腹腔镜CRC手术患者中，更利于加快患者术后康复，提高其运动能力，对改善营养状况及心理状态具有积极作用，应用价值高。