妊娠期急性腹痛病人子宫破裂危险因素的Meta分析

江 敏，张春瑾，瞿 茜，李咪琪，张 娜，严 丽，黄素芳

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430030

子宫破裂(uterine rupture)是指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生撕裂引起大出血而危及母婴生命，是产科少见而严重的妊娠并发症[1]。有文献报道，妊娠期子宫破裂的总体发生率为0.04%～0.09%[2]，但子宫破裂导致孕产妇死亡率高达5%～10%，围产儿死亡率高达50%～70%[3]。因此，尽管子宫破裂发病率低，但因其带来严重的母婴问题，值得广大医务人员重视。妊娠期子宫破裂首发症状和体征并无特异性，大部分不具备典型临床表现，尤其不完全性破裂，极易漏诊、误诊，从而发生严重并发症。因此，子宫破裂的快速识别并及时剖腹探查是影响发生率和母儿死亡率的决定性因素[4]。随着国家二孩政策的全面放开，瘢痕子宫、经产妇、高龄孕妇等不断增加，子宫弹性减低，其发生子宫破裂的风险也进一步增加，尽管我国2016年发布了《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识》[5]，但目前尚无很好的临床或实验室指标预估发生子宫破裂的风险，从而对母婴的生命安全构成了严重威胁[6]。因此，早期、快速、准确地筛查子宫破裂对改善预后十分重要，而识别其危险因素是准确筛查子宫破裂的首要环节。近年来，国内外学者探讨了妊娠期子宫破裂的高危因素，主要包括瘢痕子宫、子宫畸形、难产、妊娠周数和受孕胎儿数等[7-11]，但各项研究纳入的危险因素不尽相同，且纳入相同危险因素的研究结果也不尽一致，存在争议，如孕妇身高、年龄、生育史和长期类固醇治疗等是否为其危险因素仍不明确[9,12-15]。因此，本研究旨在通过对国内外公开发表的关于妊娠期子宫破裂危险因素的研究进行Meta分析，以明确妊娠期子宫破裂的危险因素，为临床有效预防和降低妊娠期子宫破裂发生率和死亡率提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：国内外已发表的探讨妊娠期子宫破裂危险因素的队列研究、病例对照研究和横断面研究，语种为英语、中文或能检索到英文版本的其他语言的文献。②研究对象：妊娠期急性腹痛病人，既包含子宫破裂病人，也包含非子宫破裂病人。妊娠期子宫破裂的诊断标准：子宫破裂的典型表现是胎心异常、腹痛、阴道流血三联征，和(或)B超显示子宫肌层与浆膜层的连续性中断[7]。③结局指标：经过急诊剖宫产或急诊剖腹探查术等确定存在子宫破裂[8]。

1.1.2 排除标准

①只有摘要发表或无法获取全文；②原始研究中数据有明显错误、数据不完整或无法转换和利用；③文献更新存在不足，原始研究质量较差或重复发表、雷同研究。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、MedLine、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang database)中从建库至2019年5月以中英文公开发表的探讨妊娠期子宫破裂危险因素的队列研究、病例对照研究和横断面研究。采用主题词与自由词相结合，并辅以手工检索、文献追溯等方法。 英文检索词为“uterine rupture/hysterorrhexis/metrorrhexis/rupture of uterus/tubal rupture,gestationperiod/during pregnancy/duration of pregnancy/trimester of pregnancy/pregnancy,risk factors/associate factors/relevant factors/predictors/relate*/correlate*/influence*”。中文检索词为“妊娠期子宫破裂”“风险/危险因素/影响因素/相关因素/预测因素”。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者分别参照既定的纳入及排除标准进行筛选，确定是否纳入，提取内容包含第一作者、发表年份、国家、研究设计类型、样本量、主要危险因素。对纳入文献有异议时，与第3位研究者商定。

1.4 文献质量评价

由2名研究者独立根据纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入文献进行质量评价。NOS量表适用于评价病例对照研究和队列研究[16-17]，该量表分别从纳入文献研究对象的选择(selection)、组间可比性(comparability)、结果(outcome)或暴露因素(exposure)3个方面独立评价并交叉审核评价结果。NOS量表总分为0～9分，其中0～4分为低质量研究，5～9分为高质量研究，当评价结果不一致时由第3位研究者协助判断。

1.5 统计学方法

采用Stata 16.0软件对纳入研究数据进行统计分析。从文献中提取原始数据，并进行数据转换，对不同类型的数据全部转换为比值比(OR)及95%置信区间(confidence interval,CI)的形式。以OR值作为各项研究的效应指标。首先计算出各研究中危险因素的log(OR)及其标准误SE，SE=log(95%CI上限/95%CI下限)/(1.96×2)，然后以log(OR)为效应量合并，计算合并的效应量。对最终纳入的文献进行异质性检验，若P≥0.1或I2<50%时，可认为纳入的研究具有同质性，采用固定效应模型计算合并量；若P<0.1，I2≥50%时，认为纳入的研究具有异质性，选用随机效应模型计算合并量。根据研究设计、样本量大小、疾病不同分期进行亚组分析寻找异质性来源。若纳入文献≥10篇，采用RevMan 5.3软件生成的漏斗图来识别发表偏倚(publication bias)。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索并采用EndNote自动剔除重复文献，获得相关文献2 240篇，其中中文文献163篇，英文文献2 077篇。初步阅读文题和摘要，排除不符合纳入标准的文献2 030篇，阅读全文复筛文献210篇，排除不符合标准的文献，最终纳入10篇文献[9-12,14-15,18-21]。文献筛选流程及结果详见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价结果

共纳入10篇研究[9-12,14-15,18-21]，发表于2001年—2019年，其中，英文文献7篇，中文文献3篇；回顾性队列研究5篇，病例对照研究5篇，纳入病例共计1 484 444例，研究样本均来源于医院，其中子宫破裂的发生率为5.0%～46.8%。文献质量评价NOS评分7～9分，提示纳入研究质量较高。纳入研究基本特征及文献质量评价结果见表1。

表1 纳入研究基本特征及文献质量评价结果

2.3 Meta分析及描述性分析结果

纳入的10篇研究结果显示，年龄、产次、剖宫产史、新生儿出生体重等相关因素是妊娠期急性腹痛病人子宫破裂危险因素，但每项因素在不同研究中的分组不全相同。根据Meta分析原则，选取至少能够提取3组及以上数据的相同分组，对年龄以35岁为界、产次包括以0次为界和以5次为界进行Meta分析。

2.3.1 年龄

5篇文献分析了年龄以35岁为界对妊娠期急性腹痛病人子宫破裂的影响，异质性检验结果，I2=23%，P=0.268，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，年龄<35岁的产妇子宫破裂风险小于年龄>35岁的产妇，差异有统计学意义[OR=0.51,95%CI(0.42,0.61),P<0.05]。详见图2。

图2 孕产妇年龄对妊娠期子宫破裂影响的Meta分析

2.3.2 产次

2.3.2.1 以0次为界产次

3篇文献[11-12，20]分析了以0次为界产次对妊娠期急性腹痛病人子宫破裂的影响，异质性检验结果，I2=0%，P=0.655，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，初产妇子宫破裂风险小于经产妇，差异有统计学意义[OR=0.19,95%CI(0.10，0.35),P<0.05]。详见图3。

图3 孕产妇产次(以0次为界)对妊娠期子宫破裂影响的Meta分析

2.3.2.2 以5次为界产次

3篇文献[9，20-21]分析了以5次为界产次对妊娠期急性腹痛病人子宫破裂的影响，异质性检验结果，I2=57.3%，P=0.096，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，产次<5次产妇子宫破裂风险低于产次≥5次产妇，差异有统计学意义[OR=4.26，95%CI(3.03，6.00),P<0.05]。详见图4。

图4 孕产妇产次(以5次为界)对妊娠期子宫破裂影响的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的质量较高，研究结果较为可靠

本研究纳入的10篇文献包括回顾性队列研究5篇，病例对照研究5篇，每篇文献均明确规定了研究对象的纳入和排除标准，与本研究纳入、排除标准相符。每项研究均详细分析了子宫破裂的危险因素，包括年龄、孕次、孕周、剖宫产次数、瘢痕厚度、距前次剖宫产术的间隔时间、新生儿出生体重和瘢痕横切厚度等。根据NOS评价标准，10篇文献的评分为7～9分，说明纳入文献大多质量较高，研究结果较为可靠。因每项危险因素纳入的研究数量<10篇，不宜采用漏斗图进行分析，但因研究未纳入灰色文献，故而可能存在发表偏倚。

3.2 高龄孕妇在妊娠期子宫破裂的风险增高

国际妇产科联盟(FIGO)将分娩年龄≥35岁的妊娠定义为高龄妊娠，与适龄妊娠相比，高龄产妇的生育风险大幅增加，并且成为多种疾病的独立风险因素[22]。本研究Meta分析结果显示,高龄是孕妇妊娠期发生子宫破裂的危险因素，可能是因为高龄产妇的生理机能，特别是生育能力下降并且盆腔已经固定，比年轻的产妇相比更容易发生妊娠期子宫破裂[23]。其中纳入的文献中，Al-Zirqi等[14]对挪威1967年—2008年分娩的妇女进行回顾性分析，结果显示,在经产妇群体中，>35岁产妇发生完全性子宫破裂的数量明显高于<35岁妇女。与Sturzenegger等[15]开展的回顾性研究结果一致，该研究对无瘢痕子宫的产妇进行亚组分析，发现与子宫破裂相关危险因素之一是母亲年龄≥40岁。随着我国二胎政策开放，二胎孕妇年龄普遍较大，此外部分年轻人由于经济压力，怀孕年龄普遍推迟，使得高龄孕妇数量不断增加。因此，建议从门诊孕妇产检建档开始，加强门诊护理人员对此类病人的观察及处理能力，对高龄产妇必须实施更加仔细的照护，以改善母婴结局，提高分娩质量。

3.3 多产次孕妇在妊娠期子宫破裂的风险增高

本研究表明多产次是孕妇发生子宫破裂的重要危险因素，纳入文献中Rebecca等[9]对84 802名非洲的产妇进行研究，结果显示该人群中妇女的产次为3～18次，子宫破裂发生的概率随着产次的增加而增加。Mukasa等[21]对乌干达西南部的10 940名分娩产妇进行病例对照研究，结果显示，产次≥5次的产妇发生子宫破裂的可能性是其他产妇的4倍。挪威一项研究也发现，产次≥3次的产妇(没有剖宫产史)发生完全子宫破裂的概率与产次<3次的产妇相比要高2.4倍[24]，与本研究结果相似。有研究者认为,可能是由于多次分娩后子宫功能减弱所致，也有人认为产次较少的女性，尤其是初产妇发生机械性梗阻时，子宫收缩逐渐减弱并停止，而多产次妇女妊娠时，子宫收缩往往持续增强直至分娩，最终导致子宫破裂[25]。基于此发现，应建议多产次产妇注意合理避孕，医院方面对于分娩次数>3次的多产次妇女在其分娩前后多方面开展支持项目，有助于减少子宫破裂风险。

3.4 局限性

目前国内外关于妊娠期子宫破裂危险因素的高质量研究较少，能够纳入Meta分析的文献数量亦较少，无法全面评估妊娠期子宫破裂的危险因素。在本研究中还发现孕妇身高、胎儿数、药物引产史、梗阻性难产等可能也有一定的影响，但因纳入文献数不足或数据类型不同无法合并分析。不同类型研究其样本量大小、病例选择等会存在差异，可能导致研究间存在异质性，对研究结果产生一定的影响，后期可开展控制混杂因素的前瞻性研究来更全面、更科学地评估妊娠期子宫破裂的危险因素。

4 小结

本研究结果显示，孕妇年龄(≥35岁)、产次(≥5次)是妊娠期子宫破裂的重要危险因素。在临床上对妊娠期急性腹痛病人应整体评估孕妇个体情况，预测和识别高危孕妇，制定针对性措施来预防子宫破裂的发生和发展，并根据临床实践指南结合研究结果制定标准化妊娠期子宫破裂风险评估方案和预防规范，以提高子宫破裂预防的规范性和有效性。