伴高尿酸血症的儿童IgA肾病临床病理特征分析

寻劢，李志辉，段翠蓉，张翼，吴天慧，丁云峰，康志娟

(湖南省儿童医院，湖南长沙 410007)

原发性IgA肾病是亚洲常见的原发性肾小球疾病，也是我国终末期肾病的首要病因，其预后的影响因素有很多，如高尿酸血症是独立危险因素，降低血尿酸水平可以有效延缓疾病进展[1-3]。然而，目前关于高尿酸血症与儿童IgA肾病的关系研究较少，高尿酸血症是否与儿童IgA肾病的病情严重程度相关亦不明确。本研究通过回顾性分析伴高尿酸血症的IgA肾病患儿的临床资料，探讨高尿酸血症与IgA肾病患儿临床表现及病理损害之间的关系，为进一步探讨相关治疗方案等提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年9月至2019年10月在湖南省儿童医院肾脏风湿科住院的131例IgA肾病患儿的临床及病理资料。纳入标准：患儿经肾组织活检确诊为IgA肾病且经综合分析排除继发性IgA肾病[4]。排除标准：(1)病历资料不完整；(2)疑诊或确诊在先天性肾脏疾病或其他慢性肾脏疾病基础上并发IgA肾病；(3)疑诊或确诊在IgA肾病基础上同时存在其他急性肾脏疾病。收集整理131例患儿在进行肾组织活检时的临床资料，包括年龄、性别、血压、体质量、身高、肉眼血尿、24 h尿蛋白定量、血肌酐及尿酸。采用Schwartz公式估算肾小球滤过率(GFR)[5]。

1.2 相关诊断标准

儿童高尿酸血症诊断标准：血尿酸>350 μmol/L[6]。慢性肾脏病(CKD)诊断及分期标准采用改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)2012年标准[7]。儿童高血压诊断标准：≥3次监测到不同时间血压高于同年龄、性别、身高儿童血压第95百分位数[8]。IgA肾病病理诊断参照牛津分型标准[9]，同时使用Katafuchi评分对肾小球系膜细胞及基质增生、肾小球球性硬化、肾间质损害(包括肾小管萎缩、间质纤维化、炎性细胞浸润、血管病变)进行评分[10]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿临床资料比较

两组患儿的年龄、性别、体质量指数、肉眼血尿发生率比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。高尿酸血症组的高血压发生率及蛋白尿程度高于尿酸正常组，而GFR低于尿酸正常组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿临床资料比较

2.2 两组患儿血脂水平比较

因肾病综合征型患儿的血脂水平受肝脏合成水平等影响，故剔除。剔除肾病综合征型患儿后，高尿酸血症组余22例，尿酸正常组余79例。两组患儿的胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，而高尿酸血症组患儿低密度脂蛋白水平高于尿酸正常组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿血脂水平比较 mmol/L

2.3 两组患儿牛津病理评分比较

根据牛津病理评分，高尿酸血症组患儿肾间质病变(肾小管萎缩/间质纤维化)比尿酸正常组严重，而肾小球病变程度相当，见表3。

表3 两组患儿病理项目比较 例

2.4 两组患儿病理Katafuchi评分比较

根据Katafuchi评分，高尿酸血症组患儿肾间质纤维化、肾间质炎性细胞浸润及肾血管病变的程度比尿酸正常组严重，而肾小球增殖、肾小球硬化及肾小管萎缩评分比较差异无统计学意义，见表4。

表4 两组患儿病理Katafuchi评分比较 分

3 讨论

原发性IgA肾病是我国终末期肾病的首要病因[2]。已有研究证实，在成人患者中高尿酸血症是影响患者预后的独立危险因素，降低血尿酸水平可以有效延缓疾病进展[3]。因此，治疗IgA肾病患者的高尿酸血症对改善预后有重要意义，但该结论在儿童患者中是否成立仍需证实。

本研究23.7%的IgA肾病患儿存在高尿酸血症，与国内其他报道[11]相近，也间接反映了高尿酸血症与IgA肾病的相关性[12]，但低于国内成人IgA肾病合并高尿酸血症的比例[13]。高尿酸血症可能与肥胖及饮食习惯密切相关，但本研究结果显示IgA肾病患儿的高尿酸血症与肥胖及血脂水平并无相关性，其原因仍需进一步研究。

导致IgA肾病进展至终末期肾病的危险因素有很多，蛋白尿是公认的独立危险因素。有成人研究[3]提示，高尿酸血症是IgA肾病患者进展至终末期肾病的独立危险因素。血尿酸升高可以通过堵塞损伤肾小管，可溶性尿酸也可以损伤肾脏导致蛋白尿加重，而持续蛋白尿可导致肾损伤加重，进一步加重高尿酸血症，形成恶性循环[14]，这种恶性循环可能是高尿酸血症导致IgA肾病患者病情进展的重要原因。本研究结果同样证实，IgA肾病患儿中高尿酸血症与蛋白尿存在相关性，间接提示了高尿酸血症同样可以导致儿童IgA肾病患者预后不良。肾组织活检时患者的GFR是公认的与预后关系最密切的指标，一般认为IgA肾病患者肾间质病变程度与肾功能的丧失密切相关。部分成人研究[11，15-16]认为，伴高尿酸血症的IgA肾病患者肾间质病变明显比尿酸正常者严重，主要是由于尿酸盐结晶沉积于肾间质导致了肾间质炎症，肾间质炎症可进展至肾间质纤维化最终导致肾功能减退。本研究结果显示，高尿酸血症与患者GFR的下降密切相关，同时高尿酸血症组患儿肾间质纤维化、炎性细胞浸润程度明显比尿酸正常组严重，而肾小球病变程度并无差异，提示高尿酸血症导致的肾间质病变同样发生在儿童患者中且可能是导致儿童IgA肾病病情进展的原因之一。既往研究认为，高尿酸血症与儿童高血压发病相关，而高血压的发生本身就可以导致肾血管出现管壁增厚、肾小动脉玻璃样变、硬化等改变，高血压及肾血管病变同样是终末期肾病的高危因素[17-18]。本研究结果显示，高尿酸血症组患儿肾血管病变明显重于尿酸正常组，提示在儿童IgA肾病患者中高尿酸血症同样可能通过并发高血压及血管病变而导致病情加重。以上研究均提示，在对IgA肾病患儿的诊疗过程中应当重视对高尿酸血症的治疗。

总之，伴高尿酸血症的儿童IgA肾病临床表现更严重，主要体现在肾间质病理损伤方面，提示临床应当重视对IgA肾病患儿高尿酸血症的治疗，而具体治疗方案及可能获得的收益需要进一步研究明确。