湖北省某医院ICU护士对身体约束知信行现况调查及影响因素分析

邓 娟 熊 杰 肖 琦 邹灯秀 储 备 黄素芳

身体约束作为一项辅助性医疗措施，在ICU患者中广泛应用，可减少医疗干扰，降低潜在医疗风险[1]。但是，近年来有研究[2-5]报道不规范的身体约束，可能造成不良后果，包括约束部位并发症、神经功能损伤、创伤后应激障碍、ICU住院时间延长等。护士作为身体约束的实施者，在规范身体约束实践过程中发挥着至关重要的作用。有研究[6]发现，护士身体约束的知识、态度和意愿与约束行为实践密切相关。因此，我们对重症监护病房护士身体约束知识、态度、行为进行现况调查和影响因素分析，为教育培训和身体约束持续质量改进提供依据，为护理实践规范的制定提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，于2018年12月对湖北省某三甲医院重症医学科4个病区115名护士进行调查。纳入标准：(1)具有护士执业资格证书；(2)在ICU工作≥ 1 年；(3)获得ICU专科准入资质证；(4)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：在ICU实习、轮转以及进修的护士。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷

该问卷由研究团队自行设计而成，主要包括年龄、性别、工作年限、职称、学历、是否参加过身体约束角色体验活动、是否参加过身体约束理论学习培训、身边亲友有无身体约束相关经历、对患者实施身体约束时的内心体验(正性体验为有安全感，负性体验为担忧、同情或愧疚心理)，共9个条目组成。

1.2.2 ICU护士实施身体约束知信行评估量表

该量表是2015年由中国学者陈巧玲等[7]在参考加拿大的学者ICU身体约束问卷[8]基础上编制而成。ICU护士实施身体约束知信行评估量表包括知识、态度和行为3个维度，共73个条目。知识维度选项有“约束(1分)”“选择替代措施(2分)”“不约束(3分)”3个选项；态度维度选项有“完全同意(1分)”“部分同意(2分)”和“不同意(3分)”；行为维度选项有“总是(1分)”“偶尔(2分)”和“不会(3分)”。分数越高，说明对身体约束知识、态度和行为的正确性越高。答对率=回答正确的条目数/总条目数×100%。该量表Cronbach′s α系数为0.865，重测信度为0.851，具有良好的信效度。

1.3 调查方法

通过ICU的微信群、科室晨会交班等途径发布调查招募信息。调查前，详细说明本次调查目的及方式，使用统一指导语解释调查问卷的填写。通过问卷星发放调查问卷，调查对象通过手机或电脑填写问卷。问卷设置每个IP地址只能填写1次问卷，防止重复填写，通过计算答题时间常数95%可信区间范围，将答题时间过短和过长的问卷剔除，通过查看详细条目删除疑似填写有误的问卷等方法保证问卷回收质量。本研究发放问卷119份，回收问卷119份，其中有效问卷115份，有效回收率为96.64%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 ICU护士实施身体约束知信行评估量表得分情况

ICU护士实施身体约束知信行评估量表知识维度得分为(66.74±8.54)分，正确率65.35%；态度维度得分为(21.02±4.54)分，正确率70.00%；行为维度得分为(52.0±6.18)分，正确率66.67%。

2.2 不同ICU护士实施身体约束知识、态度和行为得分比较

本研究结果显示，不同年龄、性别、工作年限、职称、学历的护士身体约束知识、态度、行为水平得分比较，差异无统计学意义。参加过身体约束理论学习培训的护士，在身体约束知识、态度、行为方面得分均高于未参加培训护士；参加过身体约束体验活动的护士，仅身体约束行为维度得分高于未参加者；实施身体约束时内心体验为负性体验的护士，约束态度维度得分高于正性体验的护士(表1)。

表1 不同ICU护士身体约束知识、态度和行为得分比较分)

2.3 ICU护士实施身体约束知信行评估量表各条目得分情况(表2-4)

表2 ICU护士身体约束知识维度得分前5位的条目

表3 ICU护士身体约束知识维度得分后5位的条目

表4 ICU护士身体约束态度维度得分前5位的条目

2.4 ICU 护士身体约束的知识、态度、行为之间的相关性分析

ICU护士身体约束知识维度得分同态度、行为得分均呈正相关(r=0.460，P<0.001；r=0.322，P<0.001)。ICU护士身体约束态度维度得分与行为维度得分呈正相关(r=0.579,P<0.001)。

3 讨论

3.1 ICU护士身体约束知识、态度、行为现况

本文结果显示，ICU护士对身体约束知识维度得分为(66.74±8.54)分，态度维度得分为(21.02±4.54)分，行为维度得分为(52.0±6.18)分，总体属于中等水平，低于吴玉平等[9-10]的研究结果，这可能与科室对护理人员身体约束相关培训力度不够，以及医院护理安全文化环境有关。本研究结果显示，ICU护士对肢体无法抗阻力移动、有专人监护、实施非危及生命治疗的患者，有较好的约束认知，但是对于情绪激动、谵妄、意识模糊、生活不能自理或部分自理患者的约束存在认知不足。可能的原因是护理人员凭主观判断是否需要对患者实施身体约束，其约束评估的准确性和规范性有待提高；且护士对身体约束的危害认知不够，同时目前暂无相关规范明确哪些患者可采用约束替代措施，暂未有高质量证据对约束替代疗法的实施方式和实施效果进行验证，导致临床护理工作中对约束替代措施的实施执行情况并不理想。van der Kooi等[11-12]的研究也表明，谵妄、躁动、意识障碍等状态的患者被约束的频率最高，改善护士对该类患者的身体约束态度和行为是全球值得关注的问题。本研究结果显示，ICU护士倾向于对患者实施身体约束，以防止患者发生意外拔管、摔倒和自伤，特别是在护士工作量较大、较为繁忙时段更倾向于约束患者，这和Jiang等[13]的研究结果基本一致。医院护理部对管道滑脱、患者跌倒、自杀等护理不良事件的高度重视，相关学习培训和考核无形中强化了护士对该类事件的重视程度，同时科室缺乏患者约束执行规范化流程，导致ICU护理人员身体约束认知、态度和行为现况不容乐观。因此，科室应当尽快完善患者身体约束相关制度和流程，并加强学习培训和质量督导，根据护理工作量合理调配人力资源，从而改善当前身体约束使用不规范的现况。

研究[14]显示，临床上对患者常用的身体约束工具依次为腕部绑带、踝部绑带、床单、手套、自制材料。但实践表明，长时间使用腕部绑带及踝部绑带的约束患者身体，会导致患者局部皮肤受压损伤。有研究[15]表明，恰当的措施替代身体约束能够减少患者身体约束带来的不适感，分散患者的注意力，达到更好的护理效果。史广玲等[16]的研究中，采用分指握力球取代腕带对患者进行手部加强约束，可以有效降低非计划性拔管率和手腕部红肿及皮肤损伤发生率。ICU可以改变传统约束方法，探索更恰当的身体约束替代措施，倡导采用分散患者注意力、将管道等移至患者视野之外，提供让患者抓在手里的物品等替代方法来减少身体约束工具的使用。

3.2 不同形式的学习培训有助于提高ICU护士身体约束知信行水平

本研究结果显示，参加过约束理论学习的护士，在身体的约束知识、态度、行为方面得分均高于未参加培训护士；参加过约束体验活动培训的护士，约束行为维度得分高于未参加培训者，这与王亚婷等[1，15]的研究结果一致。可见理论学习和身体约束体验活动的培训方式能够有效提高ICU护士对患者身体约束的知信行水平。其原因为，理论知识培训过程中告知护理人员对患者身体约束的必要性和合理性，强调约束过程中的注意事项，在培训中增加情景模拟体验，包括约束体验、气管插管体验等内容，护士通过亲身体验被约束的感觉，能从患者体验角度出发换位思考，提高了护士安全意识和人性化照护能力[17]。同时，本研究发现，在实施身体约束时内心为负性体验的护士实施身体约束态度维度得分高于内心体验为正性体验的护士。说明实施约束时内心负性体验的护士对身体约束态度认知正确性相对较高。可能是因为负性约束体验会使护士在实施约束行为时更易产生矛盾心理和陷入道德困境，进而采取内外部补偿性策略来进行自我调适，在此过程中可能试图探究更多实施保护性约束的知识和建设性建议[18]。护理人员对患者安全的重视程度、人力资源的配置和对约束的看法直接影响着其对约束的情感体验。护理管理者可以鼓励护士通过访谈的方法，深入了解身体约束患者的身心体验，通过患者的反馈，更加深刻地认识到身体约束对患者带来的身心不适体验，从认知、态度上改变护理人员的对约束的主观态度，更加注重对患者的人性化关怀，医院可以通过理论学习培训、参加身体约束体验活动，来全面提高ICU护士身体约束知信行水平。

健康相关行为的知信行理论模式认为知信行是3个连续的过程，首先对基本知识正确认识，然后建立起积极的信念与态度，才有可能形成有益于健康的科学行为[19]。本研究结果显示，ICU护士对身体约束知识维度得分同态度、行为得分均呈正相关，说明正确的约束认知，有利于ICU护士树立正确的身体约束态度，对身体约束态度越正向，越能够科学规范的执行身体约束行为。护理管理者可以通过提高护理人员身体约束知识来间接改善护士身体约束的行为实践，也可以通过改变身体约束的态度来促进护士执行规范的身体约束实践。