快速康复外科逐日目标清单在大肠癌患者围术期管理中的应用

王日娟 梁桂花 蔡云霞 张 春 李玉蓉

快速康复外科指通过一系列积极措施使手术者围术期手术创伤与应激反应得以减轻，从而实现术后加速康复的工作模式[1]。快速康复外科已在结直肠癌、胃癌及肝癌、胆道手术领域获广泛应用，且其有效性已经得到证实[2-4]。快速康复外科属于多学科协作模式[5]，参与协作者多，故对参与者间信息交流的有效性及协作性要求较高。清单管理具有促进团队成员间交流、提高项目安全有序推进的作用[6]，目标管理指以清晰的目标为指引，协调各项配置与资源从而快速实现既定目标的管理方式，对护理质量的提升具有积极价值[7]。我们尝试采用围术期快速康复外科逐日目标清单管理法对大肠癌手术患者开展干预，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2018年4月(围术期快速康复外科逐日目标清单管理法实施前)于笔者所在科室行手术治疗的40例大肠癌患者为对照组，选取2018年5月-2019年8月(逐日目标清单管理法实施后)行手术治疗的40例大肠癌患者为观察组，纳入标准：择期行腹腔镜辅助大肠癌根治术；术前无放化疗史；无精神异常，能正常交流沟通；患者及家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准：全身多器官功能严重障碍；既往有精神病史；合并消化道梗阻者。对照组：男性24例，女性16例；平均年龄(59.32±7.92)岁；小学及以下文化程度，初中高中、大专及以上者分别为14例、19例和7例。观察组，男性23例，女性17例；平均年龄(59.74±7.62)岁，小学及以下文化程度，初中高中、大专及以上者分别为13例、19例和8例。2组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 研究方法

2组均接受快速康复外科管理，对照组依据快速康复常规要求落实各项相关护理措施。术前常规行疾病及手术知识宣教，讲解术后并发症预防及控制，行术前准备及心理护理；术后遵嘱落实镇痛护理，呼吸道管理及营养支持。观察组在对照组基础上应用快速康复外科逐日目标清单。

1.2.1 逐日目标管理清单的设计制作

科室快速康复成立小组，小组成员查阅大肠癌患者围术期相关文献，结合快速康复外科内容与要求，设计大肠癌快速康复外科逐日目标清单(表1)。

表1 大肠癌快速康复外科逐日目标清单

1.2.2 逐日目标清单管理法的实施

管床医师、责任护士每日行晨间联合查房，与患者一起三方沟通协商，制订患者逐日目标清单。护理人员指导患者与家属参与协商拟定当日的可行性康复目标，明确医护患三方在当日康复目标实现过程中的各自职责与任务内容，加强沟通，责任护士负责将当日目标、目标完成情况、目标未完成原因分析及时填写于逐日目标清单之上。以活动与安全项目为例，责任护士以患者体能、疼痛、恢复进展等情况为依据，指导患者具体采取合适的活动方式及活动量，指导患者采用何种活动安全保障措施等，在完成情况栏内据实填写是否选用目标活动方式、是否按时按量完成活动、是否落实活动安全保障措施等，如未完成目标则于原因栏内填写具体原因。清单悬挂于患者床尾处，医护患三方均可随时通过查看清单落实情况，及时知晓患者当日目标完成情况与康复进展，便于三方有效沟通并就目标行适宜的调整，促进落实。

1.3 评价指标

比较2组术后肠道功能恢复时间、术后住院时长、疼痛评分、术后并发症发生率。并发症包括吻合口瘘、出血、切口感染及肠梗阻[8]。采用数字评分法[9]进行疼痛评价，将疼痛程度以0至10数字表示，0表示无痛，10代表最痛，由患者挑选一个数字做为代表其疼痛程度，于术后48 h中每隔4 h评价1次，取个各时间段的平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术后肠道功能恢复时间、术后住院时长及疼痛评分的比较

观察组术后肠道功能恢复时间、术后住院时长、疼痛评分均低于对照组。见表2。

表2 2组术后肠道功能恢复时间、术后住院时长与疼痛评分比较

2.2 2组术后并发症发生情况比较

观察组术后并发症发生率为7.50%(3/40)，低于对照组的25.00%(10/40)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.501，P=0.034)。见表3。

表3 2组术后并发症发生情况比较 (例)

3 讨论

目前快速康复外科在临床上广泛开展，但在常规快速康复外科护理模式中，医护患三方对个体化的快速康复项目、进展、预期等不够明确，存在目标不一致，低效处置等问题，限制了快速康复外科效果的有效发挥。

本研究将快速康复外科逐日目标清单应用于大肠癌患者围手术期管理。研究结果显示，观察组术后肠道功能恢复时间、术后住院时长均短于对照组，疼痛评分低于对照组，术后并发症发生率低于对照组。其原因可能是，采用逐日目标清单法管理，医护患三方共同协作，每日进行快速康复内容与目标的设置，使医护患三方在快速康复目标上达成一致，获得清晰明确、高度一致的目标达成方向，并可及时完成行为结果与拟定目标间的对比分析，及时落实护理措施，同时督促患者积极参与治疗和护理，为快速康复活动奠定了可靠的基础[10]。

清单中明确对活动与安全、营养与饮食、疼痛管理、呼吸道管理等设置目标，护理人员据此全面开展与大肠癌患者康复相关的目标管理，密切关注患者的安全活动事宜，确保术后活动的早期适时有效安全落实，促进肠蠕动恢复，同时科学有序开展营养与饮食支持，促进术后生理机能与胃肠功能的快速恢复。因此观察组术后肠道功能恢复时间缩短。在疼痛管理方面，护士确保及时评估患者疼痛状况，根据疼痛评分给予镇痛措施，最大限度降低患者疼痛感受。该清单目标明确，指导护理人员和患者有序进行呼吸道管理、引流管管理等，使患者获得安全及时的用药服务，引流管路处于畅通有效状态，进而减少并发症的发生。将逐日目标清单管理法应用于大肠癌快速康复护理之中，结合目标管理法与清单管理法的优点，有利于医护人员及患方更好地理解快速康复理念，掌握快速康复核心内容。逐日目标的制定与实施反馈可加强医护患三方沟通有效性，利于三方建立完整一致性的康复目标，对目标的量化式、逐日式呈现，提高了目标的可及性与动态化合理调整性，使医护患三方对每日需共同努力达成的目标更为明确，对各自的努力行为更具指导价值，团队协同化更具有效性，更能提高快速康复外科各项内容按时按量如期落实的可能性，进而使大肠癌手术患者在快速康复外科中获得更高的受益度，推动其肠道功能恢复进程，降低疼痛感受与并发症发生风险，缩短住院耗时，提高患者满意度。

医护患三方以逐日目标清单为指引，团队间沟通效率更高，三方均可清楚掌握康复重点与控制要点，将复杂的快速康复护理活动简单化、明确化[11]，逐日目标清单悬挂于患者床位，实时提醒医护患三方关注各关键步骤与项目，就目标达成障碍问题及时进行处理，促进项目内容有效落实[12]，规范医护患三方快速康复行为。对于护理人员而 言，有助于提高其遵照清单要求落实护理任务，促进目标达成；对于患者有助于其清晰了解康复目标及措施，推动其积极参与术后快速康复活动。

综上所述，采用快速康复外科逐日目标清单管理法对大肠癌患者围术期开展干预，可推进其快速康复进程，实现更优的快速康复效果。