天王补心丹对心肌桥患者躯体化症状及焦虑、抑郁的影响※

王 铭李 瑛蒋嘉辉宋 菲

(重庆市中医院,重庆400021)

心肌桥是指覆盖在正常走行于心外膜下脂肪组织内冠状动脉的部分心肌纤维,主要与冠状动脉发育或后天心脏疾病有关,发病率约为25%[1-3]。心肌桥在心脏收缩期的每一次收缩均可导致其覆盖的冠状动脉节段发生突然狭窄,但多数情况下不会导致明显的心肌供血障碍和血流动力学不稳定。然而,很多心肌桥患者长期存在胸闷、胸痛、心悸等心前区不适症状,用心肌缺血或心肌微循环障碍均难以解释上述症状,常规药物治疗疗效亦不理想。随着双心医学的发展,目前认为,这种现象是由焦虑、抑郁等情绪障碍引起的躯体化症状。心血管疾病与焦虑、抑郁障碍是相互关联的,焦虑、抑郁等情绪障碍是冠状动脉病变病理进展中的独立危险因素[4],贯穿于疾病诊疗的全过程,可加重心血管疾病患者的临床症状,甚至增加死亡风险[5]。对情绪障碍引起的躯体化症状如不能进行有效治疗,将直接影响临床疗效及患者的生活质量。本研究采用天王补心丹治疗具有躯体化症状及焦虑、抑郁症状的心肌桥患者收效良好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年9月至2019年9月重庆市中医院收治的心肌桥患者108例,按随机数字表法分为对照组(50例)和治疗组(58例)。对照组男21例,女29例;年龄35～71岁,平均(53.5±10.6)岁;有吸烟史者18例,高血压病病史者32例,糖尿病病史者19例,高脂血症病史者39例,β受体阻滞剂治疗史者33例。治疗组男25例,女33例;年龄34～74岁,平均(54.8±13.1)岁;有吸烟史者18例;高血压病病史者37例;糖尿病病史者24例;高脂血症病史者38例;β受体阻滞剂治疗史31例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 ①符合《实用内科学》中心肌桥的相关诊断标准[6]。②入选患者均行冠状动脉造影检查明确诊断:投照体位不得少于2个,均出现收缩期冠状动脉局部节段一过性管腔狭窄和舒张期完全或部分恢复正常的现象。③年龄18～75岁。④心肌桥不合并冠状动脉其余节段狭窄,或合并冠状动脉其余节段狭窄,狭窄程度＜30%。⑤具有胸闷、胸痛、心悸等相关临床症状。⑥患者同意参与本研究,并签署知情同意书。

1.3 排除标准 合并消化系统疾病者;合并呼吸系统疾病者;合并其他导致相关临床症状的心血管、皮肤、肌肉、骨骼系统疾病者;合并严重肝、肾疾病者;恶性肿瘤、自身免疫性疾病、急性脑血管疾病者;既往有认知功能障碍或精神疾病者;近期服用过其他抗焦虑、抑郁药物者。

2 治疗方法

2.1 对照组 由心理医生进行心理疏导,包括心理咨询和心理治疗;出现劳力性心绞痛症状者,由指定的心内科2名高级职称医生共同作出判断,给予β受体阻滞剂治疗。琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司,国药准字J20150044,47.5mg/片),根据患者血压和心率调整药物用量,治疗30d。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上联合天王补心丹治疗。按丹参、石菖蒲、党参片、茯苓、玄参、制远志、桔梗、甘草片各1份,当归、五味子、麦冬、天冬、炒酸枣仁、柏子仁各2份,生地黄8份的比例配制,由重庆市中医院中药制剂研究所按照院内协定处方制备,剂型为丸剂,4g/丸。口服,每次3丸,每日3次,连续服用30d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①躯体化症状阳性率及躯体化症状自评量表(SSS)评分。医生对患者进行符合《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-V)的结构化访谈(SCID-5-CV),访谈内容主要围绕躯体化症状、焦虑、抑郁、强迫症、睡眠障碍5个方面展开。根据医患访谈结果,评估患者躯体化症状程度。轻度:存在1种与过度担忧的想法、情感和行为相关的症状;中度:存在2种与过度担忧的想法、情感和行为相关的症状;重度:存在3种及以上与过度担忧的想法、情感和行为相关的症状。SSS由20个条目组成,每个条目分为4级,赋予不同的分数,评分临界值为36分。SSS由患者治疗前后各填写1次,并由研究人员检查量表填写是否有遗漏,所有量表的数据由专业研究人员分析,SSS评分≥36分表示存在躯体化症状阳性,评分越高表明患者躯体化症状越严重。②广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)及患者健康问卷抑郁症状群量表(PHQ-9)阳性率。采用GAD-7量表和PHQ-9量表分别对两组患者治疗前后焦虑、抑郁状态进行评估,GAD-7量表评分≥5分为焦虑状态阳性,PHQ-9量表评分≥5分为抑郁状态阳性。

3.2 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)躯体化症状阳性率、SSS评分比较 治疗前,两组患者躯体化症状阳性率、SSS评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者躯体化症状阳性率、SSS评分均低于治疗前,且治疗组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组心肌桥患者治疗前后躯体化症状阳性率、躯体化症状自评量表评分比较

(2)PHQ-9阳性率、GAD-7阳性率比较 治疗前,两组患者PHQ-9阳性率、GAD-7阳性率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者PHQ-9阳性率、GAD-7阳性率均低于治疗前,且治疗组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组心肌桥患者治疗前后广泛性焦虑障碍量表、患者健康问卷抑郁症状群量表阳性率比较[例(%)]

4 讨论

冠状动脉的正常走行是在心外膜下的脂肪组织内或心外膜深处,表面没有心肌组织的覆盖,但由于先天冠状动脉的发育异常和后天心脏疾病的影响,冠状动脉的某一节段或多个节段表面被心肌组织覆盖,从而形成节段性壁冠状动脉,覆盖血管的心肌组织即为心肌桥。心肌桥的患病率较高[7-8],但多数心肌桥病变属于一种良性的解剖变异,其临床结局较好,也有心肌桥病变导致严重心肌缺血、恶性心律失常,甚至心源性猝死[9-10]。临床发现,很多心肌桥患者伴有明显胸闷、胸痛、心悸等非缺血性不适症状。研究表明,心肌桥患者的临床症状与躯体化症状及抑郁、焦虑状态关系密切,心理障碍可能是重要的发病机制之一[11]。

心血管疾病易受到心理因素的影响而发生变化;心理因素又是心血管疾病的危险因素。躯体化症状是指以对各种躯体不适及对这些症状背后的疾病过分担忧为主要表现的心理障碍。心肌桥患者可表现为因某些症状反复就医,各种医学检查结果阴性且医生反复解释后仍不能解除其疑虑;也可存在的某种躯体障碍,但严重程度并不足以构成患者表现出痛苦与焦虑的状态。抑郁、焦虑也是心血管疾病常见并发症,可以通过行为机制影响患者心脏的功能表现,具体包括患者生活方式改变[12-13]、激活交感肾上腺系统[14-15]、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱[16]、副交感神经张力降低、自主神经功能调节异常[17]、血小板活性增加、血管内皮功能障碍及炎症[18-19]等。此外,研究显示,抑郁、焦虑与心血管疾病可能存在相似的遗传基质异常,如端粒功能障碍[20]。心肌桥患者出现非缺血性胸闷、胸痛、心悸等症状,主要是由躯体化症状、抑郁、焦虑等心理障碍引起[21],常规的心理疏导、改善缺血、控制心率等药物治疗效果不甚理想。

根据心肌桥的发病特点,将其归于中医“胸痹心痛”的范畴。《灵枢·口问》言:“忧思则心系急,心系急则气道约,约则不利。”最早论述心理源性因素是导致心血管疾病发生的主要因素。《杂病源流犀烛》记载:“除喜之气能散外,余皆足令心气郁结而为痛也。”进一步说明忧思恼怒可致心肝之气郁滞,血脉运行不畅,引发心痛。中医认为,心之气血是心主神志的物质基础,情志因素影响胸痹的发生及治疗,由心理障碍引发胸痹心痛的主要病机是心气亏虚,心血不足[22]。天王补心丹是调理畅中、怡情易性的名方,最早见于元·危亦林《世医得效方》,《医方考》《摄生秘剖》《颐生微论》《古今名医方论》《医方集解》等对该方均有记载。该方精妙之处在于立足疾病病因,着重培本补虚,滋阴养血,补心安神,以防治神志失调及气滞血瘀之变证。该方以生地黄为君药,重用以滋肾阴,制心火,养血润燥;玄参、天冬、麦冬清虚火,丹参、当归补血养血,共为臣药;人参、茯苓益气宁心,酸枣仁、五味子敛心气、安心神,柏子仁、远志养心安神,桔梗载药上行,共为佐药。全方一补阴血不足之本,一治虚烦不寐之标,寒热偏性较弱,以补益气血津液为根本,旨在促进心主血脉、心藏神的功能恢复正常。研究表明,天王补心丹对多种慢性心血管疾病具有十分明显的治疗作用,如对冠心病合并焦虑、抑郁的“双心疾病”具有调心安神的双重疗效;对心律失常频发期前收缩病证具有安神定悸的作用,能够明显减少患者室性期前收缩的发生;对脓毒症心衰病具有安神、抗焦虑、下调交感神经张力等作用,可降低患者心肌耗氧量,促进患者心功能恢复,提高其运动耐量[23-25]。本研究结果表明,治疗后两组患者躯体化症状阳性率、SSS评分、PHQ-9阳性率、GAD-7阳性率均低于治疗前(P＜0.05),且治疗组低于对照组(P＜0.05),提示天王补心丹能够有效地减轻心肌桥患者非缺血性临床症状,改善躯体化症状及抑郁、焦虑状态。

综上所述,中医药是治疗心肌桥伴有非缺血性躯体化症状及抑郁、焦虑状态的重要方法,天王补心丹为有效治疗药物,能够有效缓解心肌桥患者的不适症状,改善躯体化症状、抑郁、焦虑,是一种疗效良好、适于临床推广的中医疗法。本研究还有一些不足之处,如未对心肌桥患者的躯体化症状、抑郁和焦虑进行中医证型的流行病学调查,未根据中医证型选择不同的方剂进行干预等。