润肤剂在炎症性皮肤病护理中应用的文献汇总分析

王桂伟 范丰玲

润肤剂指具水合皮肤角质层之功并可于皮肤表层形成保护的物质，合理使用可改善皮肤瘙痒感和紧绷感，保持外观柔软、光滑和弹性[1-2]。皮肤作为人体最大的器官，被覆于整个体表，临床上炎症性皮肤病存在慢性、多复发、剧烈瘙痒及多形性皮疹症状特点[3]，包括：特应性皮炎 (AD) 、银屑病 (Psoriasis) 、接触性皮炎 (Contact dermatitis) 、过敏性紫癜 (HSP)、白塞病 (BD) 及其他炎症性皮肤疾病，导致皮肤屏障功能受损[4]，其发病机制尚不明确，可能与遗传、免疫、环境、感染、精神心理等诸多因素相关[5]。目前，国内针对皮肤屏障修复功能的润肤剂研发仍处于起步阶段，针对皮肤生理指标精准选择、适应证、使用频率和剂量、涂抹方法、患者健康教育将利于提升润肤剂临床疗效，减少疾病并发症及副作用风险[6-7]，本次检索、评价、获取润肤剂在预防及护理炎症性皮肤病中临床应用的最佳文献，为临床护理人员规范化使用润肤剂防护炎症性皮肤病，引导患者自我皮肤护理提供依据。

1 文献收集

1.1 检索策略

采取“6S”循证护理资源分布示意图进行计算机证据检索[8-9]。自上而下依次检索JBI证据总结数据库、NGC美国指南网、Cochrane数据 库、PubMed、CINAHL数 据 库、CBM中国 生物医学文献数据库等 。检索时间为建库至2019年12月。英文检索主题词为：“Inflammatory skin disease”“emollient / emollient use / emollient application” “inflammation prevention and care” “inflammation patients and family members' self-care situation” “care”。中文检索词为：“炎症性皮肤病”“润肤剂/润肤剂使用/润肤剂应用”“炎症预防及护理”“炎症患者及家属自护情况”“护理”。

1.2 文献的纳入、排除条件

文献纳入条件：近20年内与润肤剂在预防及护理炎症性皮肤病有关的临床实践、研究进展、临床试验、专家共识、指南、系统评价。排除条件:质量评价为C级文献、非英文及中文文献。由2名专业研究人员对可能符合纳入标准文献深入阅读，评估文献质量是否符合纳入条件，难以确定者由第3名循证护理组长阅读文献裁决。

1.3 评价文献质量

采取澳大利亚JBI循证卫生保健中心[10]对临床实践、研究进展、临床试验、专家共识、系统评价等研究进行文献质量评价及证据级别评定。采取AGREEⅡ[11]对指南进行质量评价。评估内容包括对范围和目的、牵涉人员、开发严格性等6个方面进行评价，邀请润肤剂预防及护理炎症性皮肤病护理专家对各项条目独立打分，最终标准化处理结果，若处理结果≥60%为强烈推荐、30%～59%为推荐、＜30%为不推荐。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

通过检索所有电子数据，共获取51篇相关文献，经2名研究者全文阅读剔除重复文献，并进行文献质量评价，纳入B级及以上、研究设计良好的文献13篇。最终纳入的文献：临床实践2篇[12-13]，研究进展2篇[14-15]，临床试验5篇[16-20]，专家共识2篇[21-22]，指南1篇[23]，系统评价1篇[24]。结果见表1。

表1 证据来源及基本情况

2.2 纳入文献及相关文献内容汇总描述

最终从13篇文献总结出14项证据，包括润肤剂作用方式及成分研制、影响润肤剂选择因素、选取润肤剂原则、润肤剂适应证、选择润肤剂使用时间及剂量、润肤剂涂抹方法及注意事项、患者健康教育7大类，依据JBI2018干预研究证据分级系统及证据推荐级别系统评价证据质量，结果见表2。

表2 润肤剂在预防及护理炎症性皮肤病相关文献内容描述汇总

3 讨论

3.1 润肤剂作用方式及成分研制

润肤剂中石蜡、矿物油等成分水合皮肤角质层捕获天然水形成闭塞效应有效防止水分流失（Level 5级）。润肤剂中甘油、尿素、乳酸和乙醇酸等保湿成分模仿天然保湿因子 (NMF)作用吸入真皮水分至表皮使皮肤再水合，但仅同时含闭塞作用才有效（Level 5级）。润肤剂水分含量越高，可能镇静皮肤并缓解瘙痒（无添加特定止痒剂情况）效果更好（Level 5级）。润肤剂“涂抹”行为不当（如：伴鳞屑者、反复按摩）反而加剧皮肤炎症，应向患者做好宣教解释工作（Level 5级）。润肤剂中添加不同活性成分效果不同，抗感染剂，如：氯己定盐酸盐和苯扎氯铵，可减少皮肤表面细菌定植，适于慢性湿疹等易复发感染性皮肤病；止痒剂，如：紫草醇，可作为皮肤黏膜或损伤皮肤麻醉剂；除垢剂，如：水杨酸，适于鳞屑等分解角化过度皮肤（Level 1级）。

目前，汇总2篇文献指出神经酰胺、透明质酸钠、丹皮酚、山茶籽油分别为主要成分研制润肤剂。神经酰胺作为皮肤屏障结构中脂质重要组成部分，具有调节皮肤生物活性、维护生理功能、保湿、抗衰老或抗过敏等关键作用（Level 5级），透明质酸钠可在皮肤表面形成透气水化膜，润滑性和成膜性较好（Level 5级），中药徐长卿和牡丹皮中分离获取的丹皮酚生物活性物质可一定程度抑制白色念珠菌、肺炎克雷伯杆菌等（Level 1级），山茶籽油富含维生素E，且不受pH值影响，可抗衰老、抗氧化（Level 5级），但关于上述优选生理指标、确切成分配比临床上尚无定论。

3.2 影响润肤剂选择因素

不同季节环境温湿度成为影响润肤剂选择主要原因，如：春夏偏好质地轻薄的润肤剂，秋冬偏好油性润肤剂（Level 5级）。考虑个体年龄、职业、偏好及生活方式等需求，依据皮肤干燥程度等因素选取诸如软膏、霜剂或乳液（Level 5级）。对于老年人不便涂抹背部或开罐装容器盖，应考虑家庭照护支持因素，对头皮润肤剂则优先选油性制剂为宜（Level 4级）。联合使用皮质类固醇外用药膏和润肤剂可改善皮肤渗透性，需采取不同润肤剂用于湿疹急性期、亚急性期和慢性期（Level 1级）。

3.3 选取润肤剂原则

选取润肤剂基础原则包括：皮肤干燥程度、个人喜好、季节环境、自我适用舒适度、添加重要组成成分、成本和家庭可支持因素等（Level 5级）。制备润肤剂工艺优选过程应综合考察搅拌速度、乳化温度、搅拌时间3项主要指标，并将细腻度、涂展性、粒度、耐热耐寒、外观性状和稳定性作为次要评价指标（Level 1级）。新出生高危儿1个月内每日予以润肤剂以加强受损皮肤屏障维护，阻碍外界刺激物及抗原入侵，并将有效率及降低复发作为缓解标准（Level 5级）。

3.4 润肤剂适应证

润肤剂单独治疗仅适于干燥皮肤症状，将其作为基础治疗联合其他局部或系统治疗可用于银屑病或湿疹等慢性炎症性皮肤病，联合外用糖皮质激素药膏作用急性湿疹，润肤剂使用剂量和频率应远高于糖皮质激素制剂，并存在最佳治疗顺序及间隔时间，但尚待专家共识确定（Level 5级）。临床上，润肤剂可防止皮肤破溃与促进皮肤健康，对皮肤干燥或屏障受损的尿失禁等患者作用显著（Level 5级）。毛囊炎、体温调节紊乱致体温异常升高及其他安全问题（如跌倒、可燃性）等常因润肤剂闭塞效应引起（Level 1级）。分析总结润肤剂所有重要适应证如下。见表3。

表3 润肤剂适应证

3.5 选择润肤剂使用时间及剂量

为确保最佳润肤剂疗效，除定时定量坚持使用外，应重视使用时间、频率及剂量情况（Level 5级）。联合使用沐浴润肤产品及外用留置润肤剂完成完整润肤疗法，贯穿洗浴过程，洗澡后3 min内是皮肤“浸泡和封包”水分关键时刻，有助于润肤剂水合最大化，但切忌摩擦（Level 5级）。睡前、光疗后受皮肤特性影响更适宜涂抹润肤剂（Level 5级）。皮肤极度干燥下 (例如湿疹、特应性皮炎)，针对暴露部位建议频率高于2～3 h/次（Level 1级），慢性湿疹 (特应性皮炎) 建议每隔4 h1次，至少3～4次/d，软膏制剂至少2～3次/d，霜剂和乳液则可4～6次/d（Level 1级）。建议医护人员根据患者成人或小儿、肥胖或瘦弱等综合情况制定剂量方案，强化治疗期采用干湿封包办法(过夜或持续24 h)（Level 5级）。英国国家处方集提出润肤剂常规处方用量成人为每周600 g，小儿每周250 g，面部使用霜剂15～30 g或乳液100 ml，且润肤剂与外用糖皮质激素药膏比例约为10:1为宜（Level 1级），详细润肤剂处方集使用剂量见表4。

表4 成年人润肤剂建议剂量表（2周总量）

3.6 润肤剂涂抹方法及注意事项

当前存在问题认为润肤剂可能会阻止糖皮质激素渗透及受局部糖皮质激素使用间隔时间影响造成稀释效应，也有证据提出润肤剂使角质层饱和，降低外用糖皮质激素药膏吸收率，阻碍糖皮质激素药效（Level 5级）。专家经验汇总推荐一般2种润肤剂治疗性外用药物使用间隔30～60 min为宜，应考虑皮肤吸收润肤剂后需30～60 min粘滞非光滑状态缓解时间（Level 5级）。通常说明书无明确润肤剂与其他外用治疗性产品使用时间间隔说明，仅他克莫司使用说明书规定使用前2 h不应涂抹其他外用制剂（Level 5级）。润肤剂应顺着毛囊毛发生长方向涂抹，除淋巴引流等规定润肤剂特定按摩技术可逆着毛囊毛发方向使用（Level 5级）。润肤剂泵分配器或自行携带小罐装不易污染，可有效避免交叉污染概率（Level 5级）。

3.7 健康教育

润肤剂作用需建立于患者自我皮肤护理基础上，提升患者依从性，做好健康教育及居家护肤便于充分发挥润肤剂最佳疗效（Level 5级）。医护人员可结合书面资料和实际操作演练指导润肤剂涂抹，通过互动沟通健康教育传授必要疗护知识，包括润肤剂作用及使用重要性；使用剂量（可以勺子定量）；使用时间、部位、涂抹方法及使用顺序；润肤剂剂型选择；健康和安全问题（Level 5级）。