硬质支气管镜和球囊分别联合针形电刀及二氧化碳冷冻治疗瘢痕性插管后气管狭窄的有效性及安全性

张楠 陶梅梅 周云芝 马洪明 王智娜 高鸿 王洪武

应急总医院呼吸与危重症医学科,北京100028

插管后气管狭窄(postintubation tracheal stenosis,PITS)是良性气道狭窄最常见的原因之一,患者主要临床表现为与狭窄程度相关的吸气性呼吸困难,严重者可引起窒息死亡[1]。随着临床诊疗技术的发展,目前支气管镜下介入治疗已成为处理PITS的主要手段[2]。机械扩张是治疗瘢痕性气道狭窄的常见有效方法,近期效果较好,但因局部组织不断增生、修复,极易发生再狭窄,因此经常与二氧化碳冷冻、针形电刀、黏膜下药物注射等联合使用,降低再狭窄发生[3-4]。球囊和硬质支气管镜扩张作为2种常见的技术,在临床上均可降低再狭窄的发生,但目前很少研究比较2种方法对再狭窄的疗效。因此,本文总结应急总医院呼吸与危重症医学科就诊的PITS患者的临床资料,探讨并比较2种扩张手段的有效性及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2017年1月至2019年12月应急总医院呼吸与危重症医学科就诊的PITS患者52例。入组标准:(1)年龄≥18岁；(2)为瘢痕性狭窄；(3)管腔狭窄50%以上；(4)本次治疗前1个月内未接受任何气道下治疗；(5)临床资料完整。排除标准:(1)存在气管管腔软化；(2)存在严重心律失常、急性心肌缺血、难以控制的高血压危象；(3)严重脏器功能不全；(4)血小板＜60×109/L；(5)凝血功能障碍。患者分为球囊扩张联合针形电刀及二氧化碳冷冻组(简称球囊组),硬质支气管镜联合针形电刀及二氧化碳冷冻组(简称硬镜组)。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。

1.2 研究仪器与设备 日本Olympus BF290电子支气管镜(外径4.9 mm及5.9 mm),美国Boston公司生产的球囊扩张导管,库兰公司生产的二氧化碳冷冻仪,日本Olympus公司生产的针形电刀,德国Karl Storz公司生产的硬质支气管镜。

1.3 方法

1.3.1 术前准备及麻醉方式 所有患者术前均常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析及心电图检查,并行颈胸部薄层扫描及气道三维重建。硬质支气管镜均给予肌松及全身麻醉,球囊扩张一般给予局部麻醉联合静脉镇静镇痛,极度呼吸困难且治疗操作风险大的患者给予全身麻醉及喉罩通气[5]。

1.3.2 治疗方法 (1)球囊组:先使用可弯曲电子支气管镜进行常规检查,结合颈胸部CT选择球囊的大小和型号。先用针形电刀“十”字切开瘢痕狭窄,经支气管镜将球囊送至狭窄段,扩张1 min后间隔1 min再次扩张,共扩张3次(图1～3)。使用二氧化碳冷冻冻取游离瘢痕组织,将二氧化碳冷冻探针置于烧灼处冻融1 min,然后解冻,循环冻融2次。(2)硬镜组:使用可弯曲支气管镜引导硬质支气管镜(7.5#)镜鞘插入气管,将镜鞘前端置于狭窄上方。先用针形电刀“十”字切开瘢痕狭窄,再将硬质气管镜缓慢柔和通过狭窄段,扩张3 min后退硬镜(图4～6)。使用二氧化碳冷冻冻取游离瘢痕组织,并将二氧化碳冷冻探针置于烧灼撕裂处冻融1 min,然后解冻,循环冻融2次。每周重复治疗1次,共4次。如治疗间隔期间出现再狭窄,根据患者症状进行额外支气管镜下处理,球囊组患者仍然采用球囊扩张,硬镜组患者仍然采用硬镜扩张,并记录额外介入治疗次数至6个月。

图1 气管瘢痕狭窄 图2 气管狭窄段球囊扩张过程中 图3 气管狭窄段球囊扩张后 图4 气管瘢痕狭窄 图5 硬质支气管镜扩张通过狭窄段 图6 气管狭窄段硬质支气管镜扩张后

1.3.3 疗效评价 在2组患者治疗前、初次治疗后1个月(近期疗效)和随访期第6个月(远期疗效)分别对狭窄段气道直径、狭窄长度和气促指数进行评估[6],气促评分根据美国胸科协会的气促评级标准分5个等级[7]。

1.3.4 安全性评价 记录有无大出血、气胸、支气管痉挛、气管黏膜撕裂、术中低氧血症、术后呼吸困难等不良反应。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0进行统计学分析。计量资料以±s表示,组间均数比较采用独立样本t检验。计数资料采用例(百分数)描述,组间比较采用χ2检验。2组治疗前后比较采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共收集PTIS患者52例,其中男37例(71.2%),女15例(28.8%),年龄范围为18～79岁,平均年龄(47.8±16.5)岁。2组间一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者基础资料比较

2.2 近期疗效 硬镜组与球囊组在治疗前的气道狭窄程度、狭窄长度及气促评分差异均无统计学意义,治疗后1个月呼吸困难均显著缓解,狭窄段直径均较前明显扩大,狭窄程度及气促评分均显著下降(P值均＜0.05),但狭窄长度变化不明显。治疗后球囊组狭窄程度高于硬镜组(P＝0.006)。见表2。

2.3 远期疗效 初次治疗6个月后2组患者管腔狭窄程度、狭窄长度及气促评分均低于治疗前(P值均＜0.05)。尽管2组患者均接受额外介入治疗,但与球囊组比较,硬镜组的管腔狭窄程度更低(F＝7.938,P＝0.007),额外介入治疗次数更少[(3.96±1.13)次比(5.40±1.50)次,P＝0.016]。见表2。

表2 2组患者疗效比较(±s)

表2 2组患者疗效比较(±s)

注:与治疗前比较,a P＜0.05；与硬镜组比较,b P＜0.05

组别 例数 气促评分(分)治疗前 治疗后1个月治疗后6个月狭窄程度(%)治疗前 治疗后1个月 治疗后6个月狭窄长度(cm)治疗前 治疗后1个月治疗后6个月硬镜组 25 3.72±0.46 1.20±0.41a 1.15±0.38a 88.20±4.53 27.60±6.63a 29.60±7.90a 1.98±0.38 1.86±0.39 1.65±0.43a球囊组 27 3.52±0.51 1.32±0.48a 1.22±0.67a 88.60±4.45 34.80±10.46ab 36.00±8.17ab 2.00±0.39 1.90±0.45 1.78±0.35a F值 2.218 0.915 0.276 0.099 8.452 7.938 0.047 0.113 1.328 P值 0.151 0.344 0.602 0.754 0.006 0.007 0.829 0.738 0.255

2.4 安全性分析 所有患者在支气管镜下介入治疗过程中无严重相关并发症,无气胸、纵隔或皮下气肿、大出血、恶性心律失常等情况发生。硬镜组有3例患者出现牙齿损伤；7例出现轻度出血,局部予血凝酶喷洒后血止；扩张过程中无低氧血症发生。球囊组有2例患者出现气管黏膜轻度撕裂,吸氧后缓解,未特殊处理；有4例出现轻度出血,局部予血凝酶喷洒后血止；扩张过程中有6例患者出现低氧血症,取出球囊并予通气后好转。

3 讨论

随着气管插管、气管切开技术的广泛应用,与之相关的PITS患者也逐渐增多,发生率可达10%～22%[8]。狭窄长度＜1 cm的蹼样狭窄使用单纯球囊扩张多可获得良好疗效,而长度≥1 cm的瘢痕狭窄则治疗更为复杂,常需多种治疗方法联合[1]。球囊及硬质支气管镜均是扩张瘢痕狭窄气道的有效方法。目前,针对PITS患者的球囊扩张治疗已有多项研究报道[9],但以硬质支气管镜扩张为主的治疗报道则较为少见[3,10]。本研究显示,硬镜组与球囊组均显示出良好的近期和远期疗效,由于气管壁具有一定弹性,扩张治疗后可能出现不同程度的回缩。接受扩张治疗后的气管狭窄患者常存在气道黏膜受损,从而导致局部肉芽组织增生,进而形成管腔再狭窄,影响介入治疗后的远期疗效[11-12]。本研究将扩张技术与针形电刀切割和局部冷冻治疗相联合,利用针形电刀与病变组织接触面积小的优势缩小损伤范围,利用冷冻治疗减缓再狭窄发生的速度和程度,从而最大程度地防止气管瘢痕的形成。此外,本研究还采取了定时、多次治疗的模式(每周1次,持续4次)规律治疗,对气道进行相对稳定的扩张塑形,从而更好地维持气道持续开放,降低再狭窄的发生[4]。

既往有文献认为,硬镜扩张较球囊扩张对气道黏膜的损伤大,可能引起过度瘢痕增生加重再狭窄的发生[1]。但本研究发现,硬镜组的管腔狭窄程度低于球囊组,治疗后6个月额外介入治疗次数更少。这种情况可能与管腔病理变化及2种治疗方法的性能密切相关。气管瘢痕的韧性较强,且存在一定厚度,球囊扩张虽然能够使管腔即刻增宽,但瘢痕厚度并无明显变化,退出球囊后仍存在较大的弹性回缩力,从而造成快速的管腔回缩,出现再狭窄；硬镜在扩张气道的同时,还可以削取增生的组织[13]。在硬镜旋转通过狭窄段的扩张过程中,其前端斜面可铲切部分增厚瘢痕组织致其游离,再使用二氧化碳冷冻将其取出,经此处理后局部瘢痕会明显变薄,弹性回缩力下降,从而减轻管腔再狭窄的发生。此外,以往研究多采用外径12 mm(12#)的硬质支气管镜,而本研究采用外径10.2 mm(7.5#)硬质支气管镜。该硬镜外径较小,既能够降低对气管壁的损伤,还可以配合电针十字切割,能够较大程度减轻气道撕裂伤,这可能也是气道黏膜损伤较小的部分原因[14]。

在本研究中,硬镜组和球囊组均未出现大出血、支气管痉挛、气胸、纵隔气肿等严重不良事件,显示出这2组治疗方法具有良好的安全性[9-10]。但在球囊扩张过程中有6例患者出现低氧血症,而硬镜组则无低氧血症发生。考虑可能原因如下:球囊扩张过程中存在气管完全封闭,可致通气中断；而且镇静状态下患者自主呼吸程度变化较大,通气受到一定影响[15]。而在硬镜扩张过程中,气管始终保持通畅,并且机械通气能够给予足够的通气支持。提示如患者存在极度呼吸困难,镜下操作风险大,建议使用硬镜扩张联合治疗。

总之,本研究初步表明:硬质支气管镜、球囊扩张联合针形电刀及二氧化碳冷冻均对瘢痕性PITS有良好的治疗作用,且安全性好。硬镜联合治疗能够减少额外介入治疗次数,从远期疗效来看,较球囊组维持更宽的管腔。本研究为一项单中心、回顾性研究,未来需更大样本的前瞻性、单中心或多中心的随机对照研究进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突