成人大圆肌肌内神经密集区中心的定位及在肌痉挛阻滞中的意义

罗怀香，季松岭，杨胜波

遵义医科大学人体解剖学教研室，贵州 遵义 563000

许多中枢神经系统疾病，如中风、脑外伤、脊髓损伤等常常继发肌痉挛[1,2]。大圆肌是肩关节重要的内收和旋内肌，当其发生痉挛时，可致患者肩关节前屈、外展、上举、旋外等运动受限，或伴有肩痛[3,4]。目前，治疗痉挛的方法有口服药物、肌外神经溶解术、肌外神经切断术、肌内注射肉毒毒素A（Botulinum toxin A，BTX-A）的化学神经阻断术等[5～8]。近几十年来，BTX-A被越来越多地运用到局灶性痉挛的治疗中，其疗效已在多项研究中得到证实。与其它治疗方案相比，BTX-A在可逆性和安全性方面占据很大优势[9]。然而，医生在应用这一技术时，尽管有超声、电刺激仪和肌电图等工具的辅助[10,11]，仍然不能准确地定位其阻滞靶点。

肉毒毒素A阻滞肌痉挛的原理是抑制运动终板处突触前膜乙酰胆碱的释放[12,13]。然而，运动终板的染色与定位会受限于新鲜标本的收集。研究表明，肌内神经密集区（intramuscular nerve dense regions，INDR）的位置与运动终板带一致，可作为BTX-A的替代阻滞靶点[14]。已有通过改良的Sihler’s染色法显示肌内神经分布模式，定位INDR，为肌痉挛BTX-A注射提供阻滞靶点的研究[10]。基于此，本研究采用改良的Sihler’s染色技术揭示大圆肌内神经分布，通过硫酸钡标记其肌内神经密集区的中心（centers of intramuscular nerve dense regions，CINDR），螺旋CT扫描，建立体表骨性标志与CINDR的几何学关系，从而获得CINDR的体表穿刺位置和深度，为BTX-A注射阻滞大圆肌痉挛的靶点定位提供形态学指导。

1 材料与方法

1.1 实验材料

无神经肌肉疾病和上肢关节变形的福尔马林固定的30～75岁的中国成人尸体24具（男16，女8）。标本的收集与使用经本校伦理委员会同意（批准号：#2016-1-006）。

1.2 研究方法

1.2.1 大体解剖 尸体俯卧，在第7颈椎和第8胸椎棘突水平各作1横切口，两棘突之间沿脊柱作1纵切口。将皮肤自内侧向外侧翻起，上至胸锁乳突肌后缘，下至腋中线。切断三角肌起点，向外下翻转，暴露大圆肌。观察肌形态、神经来源与走行，以及神经入肌位置。

1.2.2 参考线设计 设计紧贴皮肤连接肩胛上角（a点）和肩胛下角（b点）间的曲线为纵向参考线（L线）、肩胛上角和肩峰（c点）间的曲线为横向参考线（H线）。

1.2.3 改良的Sihler’s染色 取下12侧左和12侧右大圆肌，进入本课题组之前使用过的Sihler’s染色流程[10]，酌情调整用药剂量与时间。其流程为：3%氢氧化钾加0.2%双氧水的溶液浸解4～5周；Sihler’s I液（1份冰乙酸、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛）脱钙4周；Sihler’s II液（1份Ehrilch苏木素液、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛）染色4周；Sihler’s I液脱色2～10 h；0.05%碳酸锂中和2 h；逐级甘油梯度（40%、60%、80%、100%）透明1周。X线阅片箱上，仔细观察肌内神经的分支分布，照相及绘图。使用Adobe Photoshop软件测量INDR及CINDR在肌长（从最近起点到最远止点）和肌宽（从上缘到下缘）上的百分位置，绘制的肌内神经分布模式图还原到骨架上的相应位置。

1.2.4 CINDR的螺旋CT定位 按照上述解剖方法暴露对侧大圆肌，将皮肤和皮下脂肪作为1层切开，根据Sihler’s染色后测量得到的INDR在肌长和肌宽上的百分位置，找到INDR的相应位置，用胶水调匀的硫酸钡标记其中心，逐层原位缝合，行螺旋CT扫描[11]。CT扫描后，在Syngo系统中进行测量。将CINDR在背部体表的投影点命名为P点，通过P点的水平线与L线的交点命名为PL，通过P点的垂线与H线的交点命名为PH。测量ab（L线），a-PL，ac（H线）和a-PH的长度，计算a-PL／L×100%和a-PH／H×100%。将P点通过CINDR后投影至胸部体表的点命名为P'点。然后测量P-CINDR和PP'的长度，计算P-CINDR/PP'×100%，得到百分穿刺深度。

扫描完成后，将这些大圆肌取下，行Sihler’s染色，验证肌内神经分布模式和CINDR的位置是否与对侧一致。

1.3 统计学处理

用SPSS 18.0软件进行数据分析，实验数据以自身百分比（）%表示，以消除个体差异的影响。两侧肌肉间的数据比较采用配对t检验，男女间的比较采用两样本间的t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 大体解剖所见

大圆肌的起端（肩胛骨端）较止端（肱骨端）宽，扁薄。肩胛下神经的下支在肩胛下肌外下缘水平经胸背血管深面，到达大圆肌腹中部的深面，伴行血管入肌。

2.2 Sihler’s显示的肌内神经分布模式

Sihler’s染色后，肌外形完整，淡紫色，半透明状，神经分支黑色，肉眼可见。肩胛下神经下支分出的大圆肌支入肌时常分为3条初级神经支，其中1支向内侧（起端）走行，尽管相对粗大，但沿途发出的树枝样分支较少；另两条初级支分别向入肌点的上方和下方走行，沿途发出的树枝样分支较多，各级分支间存在交通，这些密集的树枝样分支在肌长的中部形成1个肌内神经密集区，面积约为（7.10±0.02）cm2。该密集区及中心点（CINDR）在肌长和肌宽上的百分位置见表1和图1。

图1 左侧大圆肌肌内神经分布模式和CINDR的位置A：Sihler’s染色示肌内神经分布模式 标尺，cm B：CINDR的位置 红色方框和圆点分别代表INDR和CINDRFig.1 Intramuscular nerve distribution pattern in the left teres major muscle and location of CINDR.A:Sihler’s Staining showing intramuscular nerve distribution pattern.Bar,cm.B:Schematic drawing and the position of CINDRs.Red box and dot represented INDR and CINDR respectively

表1 大圆肌肌内神经密集区及中心在肌长和肌宽上的百分位置（，n=24）Tab.1 The percentage position of INDR and CINDR on teres major muscle length and width（Mean±SD，n=24）

表1 大圆肌肌内神经密集区及中心在肌长和肌宽上的百分位置（，n=24）Tab.1 The percentage position of INDR and CINDR on teres major muscle length and width（Mean±SD，n=24）

2.3 螺旋CT下的CINDR定位测量

经硫酸钡标记的CINDR和参考线以及骨性标志，在螺旋CT三维重建的体表和断面图像中显影为白色，清晰可见；CINDR可投影到体表上，在皮肤上的区域即为注射针头穿刺处；H、H'线长度，L、L'线长度，可在横断面和冠状切面的二维图像中用曲线测量工具测得，P-CINDR与PP'的长度可在横断面上用直线工具测得（图2A～D）。

图2 左侧大圆肌肌内神经密集区中心螺旋CT定位图像A：螺旋CT三维重建图像显示CINDR在体表的投影和设计的参考线 B：状面上测L线和a-PL的长度 C：断面上测H线和a-PH线的长度 D：断面上测CINDR深度Fig.2 Spiral CT localizing image of the center of intramuscular nerve dense region of the left teresmajor muscleA:Spiral CT three-dimensional reconstruction image showed the projection positions of the CINDRon the body surface and the designed reference lines.B:The length of lines L and a-PL were measured on the sagittal section.C:The length of lines H and a-PH were measured on the transverse section.D:The depth of CINDR was measured on the transverse section

CINDR投影位于H线的（86.71±0.85）%处，L线的（72.07±1.08）%处。CINDR的深度位于P-P'线的（40.06±2.44）%处。左、右侧和男、女间的数据比较，P>0.05，无统计学差异。

3 讨论

本研究通过改良的Sihler’s染色法揭示了成人大圆肌的肌内神经分布模式，并首次应用硫酸钡标记其CINDR，运用螺旋CT扫描和三维重建，成功地建立了体表骨性标志与CINDR之间的几何学关系，较为准确地定位了CINDR的体表穿刺位置，同时获得了穿刺深度。本研究将为临床注射BTX-A治疗成人大圆肌痉挛实现准确的阻滞靶点定位提供指导依据。

王猛等[15]为治疗大圆肌痉挛，曾作过神经入肌点定位研究。然而，这一定位研究是为注射苯酚或乙醇的肌外神经溶解术提供指导的，却不能为肌内注射BTX-A的化学神经阻断术的靶点定位提供指导。《肉毒毒素治疗成人肢体痉挛状态中国指南》里描述了大圆肌的注射点为1个，即沿肩胛骨外侧缘方向，肩胛下角上方3横指处[16]。这样定位操作，可能会因不同患者肩部大小的个体差异和不同的医生个体手指大小差异，导致注射不准确。本研究提供自身的体表百分位置和百分穿刺深度，可消除个体差异的影响。

Kasapo lu-Aksoy等[17]在偏瘫伴肩痛患者的大圆肌内注入40～60单位的BTX-A，获得一定的疗效。然而，BTX-A一旦注射到肌肉中，就会在针尖附近几厘米内迅速扩散[18]。这种盲目的多点注射和大剂量注射，会导致局部肌肉纤维化和肌肉过度松弛，徒增高额费用外，还会产生抗体等副作用[19]。因此，靶肌的有效阻滞部位的准确定位和适量的BTX-A注射都是至关重要的。据资料表明，1个单位BTX-A能浸润1.5～3 cm2，2.5～5个单位可扩散至4.5 cm2[11,18]。针对大圆肌痉挛患者，依照上述原理推算，该肌INDR面积约为7.10 cm2，所需剂量应仅为5.5个单位。目前的临床资料报道，大圆肌痉挛所需BTX-A的剂量为30个单位[16]。因此，如按本实验结果进行定位操作，可能将大大减少药物用量，节约成本，减少药物毒副作用。

从实验结果可以看出，肌内神经密集区位于神经入肌点周围（图1），解剖中发现神经入肌点周围有血管伴行，与王猛等[15]的描述一致，这提示注射药物前需要回抽注射器观察是否有回血，以免药物误入血管。另外，从图2还可看出，从背部进针穿刺时，只要垂直于冠状面进针，不会刺入胸腔，但也要谨记，切勿向内侧过度倾斜地进针，以免误入胸腔。

总的来说，本研究尽管首次通过组织学结合螺旋CT扫描的手段相对准确地定位了成人大圆肌痉挛BTX-A注射体表穿刺位置和穿刺深度，但在临床实施靶点阻滞中辅助以超声或电刺激仪，可提高靶点阻滞的效率和疗效，其疗效有待临床应用证实。此外，本研究也存在一些不足之处，比如，样本量相对较少，尚未在不同种族人群间进行比较研究。