顾庆华教授从肺与大肠相表里论治呃逆经验

2021-08-04 07:33庄瑞斐顾庆华
云南中医中药杂志 2021年7期
关键词:经验

庄瑞斐 顾庆华

摘要: 总结顾庆华教授治疗呃逆的临床经验。顾教授认为肺失宣肃、大肠失司为呃逆发病关键;胃失和降、气逆于上为其发病基础;湿浊、痰饮、瘀血为主要病理因素。治疗以宣肺通腑为主,理气和胃为辅,兼以活血化瘀,佐以宁心安神。常用药物为:旋覆花、代赭石、桔梗、半夏、苏梗、厚朴、瓜蒌皮、大黄等。

关键词:呃逆;肺与大肠相表里;宣肺通腑;经验;顾庆华

中图分类号:R256.31   文献标志码:A   文章编号:1007-2349(2021)07-0007-03

呃逆是指胃气上逆动膈,以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,难以自制为主要表现的病证[1],临证医家多责之于胃,认为其与肝胆关系密切,病机为胃失和降,胃气上逆动膈,治疗常以理气和胃,降逆止呃为主。导师顾庆华教授,江苏省名中医,师从全国名老中医、孟河传人——邵荣世先生,长期从事脾胃病临床及科研工作,临床经验丰富,尤善运用中医药理论治疗胃肠道疾病,其从“肺与大肠相表里”中得到启发,临证从肺、大肠论治,以宣肺通腑为主要思路治疗呃逆,获得较好的疗效。笔者有幸随师临证,深感其用药独到,兹将侍诊所得之经验加以概括,总结如下,以飨同道。

1 理论基础

1.1 经络相连 “肺与大肠相表里”的理论首见于内经。《灵枢·经脉》云:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,……上膈属肺……”,“大肠手阳明之脉,……下入缺盆,络肺,下隔,属大肠”。由此,手阳明、手太阴互为表里,又经脉与脏腑相连,手太阴属肺络大肠,手阳明属大肠络肺,故“肺和大肠相表里”[2]。

1.2 生理相通 《灵枢·本输》曰:“肺合大肠”,首次提出肺与大肠在生理上具有相关性。《素灵微蕴·噎膈解》云“肺与大肠表里同气,肺气化精,滋灌大肠,则肠滑便易”;《医经精义·脏腑之官》语:“大肠之所以传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导”。指出:一方面肺与大肠气机升降上相协调,另一方面两者藏泻互用,正如肺脏化精、行气于大肠,助大肠传化糟粕,完成其作为“传道之官 ”的功用;同时,大肠也能协助肺气肃降并行精于肺脏,使肺脏得精气而藏之[3]。

1.3 病理相依 《素问·咳论篇》曰:“肺咳不已,则大肠受之。大肠咳状,咳而遗矢”。《医经秘旨·卷上》云:“肺气壅,大便频”;又《读医随笔·卷三》语:“大便久秘,肠中浊气上蒸于肺,以致升降不利,呼吸短促者”。指出:肺与大肠病理相依,一方面,肺失宣肃,气机不利,使得大肠推动无力,大肠主津功能失调,津液不行,大肠失却滋润,从而导致大肠传导失司;另一方面,大肠传导失司,气机升降失调,肺宣發肃降失职,使肺气不降,反而上逆[4]。

2 病因病机

2.1 肺失宣肃、大肠失司为发病关键 《温病条辨·上焦篇》曰:“太阴湿温,气分痹郁而哕者,……”指出湿热之邪气可侵犯手太阴肺经,从而引起呃逆。又叶天士云:“ 肺气郁痹,乃阳虚浊阴上逆,,亦能为呃”。指出肺气壅滞,影响脾胃运化功能,不能腐热水谷,化生精微,反而聚湿生痰,使清阳不升,浊阴不降,而致阳虚浊阴上逆,导致呃逆。脾主运化,谷气入于胃,通过脾的运化功能将化生的水谷精微上输于肺,而肺主一生之气,通过其宣发肃降,将之输布全身,因而肺之肃降为为胃之通降的基础[5]。若肺气失于宣降,则可影响胃气和降,升降失司、清浊相干而致胃气上逆动膈而哕。又膈居肺胃之间,当各种致病因素乘袭肺胃之时,每使膈间之气不畅而引起呃逆。同时,肺与大肠相表里,正如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云:“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。”大肠失司,腑气不畅,气机壅滞,亦可致浊气上逆动膈,引发呃逆。故肺失宣肃、大肠失司为发病关键[6]。

2.2 胃失和降、气逆于上为发病基础 《素问·宣明五气》曰:“胃为气逆,为哕。”首次提出呃逆病位在胃[7]。又《景岳全书·呃逆》云:“然致呃之由,总由气逆。气逆于下,则直冲于上,无气则无呃……此病呃之源,所以必由气也。”进一步强调呃逆的病机在于气机上逆。胃为太仓,五脏六腑之海,水谷入于胃,受水谷寒热侵扰,易导致胃气上逆。而《素问·痹论》指出:“饮食自倍,肠胃乃伤”,说明饮食的摄入不慎、饥饱失调、寒热失宜、或恣食肥甘厚味,均可导致脾胃运化失常[8]。胃贵乎通降,以下行为顺,胃气降则六腑乃能降,胃气和则能食而化,气血以生;胃失和降,上逆至膈,隔间气机不利,逆气上出于喉间,发为呃逆。故胃失和降、气逆于上为发病基础。

2.3 湿浊、痰饮、瘀血为主要病理因素 顾师认为湿浊、痰饮、瘀血为本病发病的主要病理因素。由于不节饮食、不良情志、不洁环境等诸多因素的影响,脾胃运化功能失司,酿生湿邪,湿邪内生。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,肺失宣降,津失输布,聚液生痰,脾不健运,湿聚成痰,痰“流乎经络,郁于脏腑”,影响肺之宣肃导致阳郁气滞,经络气血不畅,脏腑亏损,则痰气瘀阻。另一方面,瘀血流注经脉,亦会导致津液输布不利而成水湿、痰饮之征。因而湿浊、痰饮、瘀血为主要病理因素。

3 辨治经验

3.1 宣肺通腑为主 肺为诸气之枢,主一身之气,与大肠互为表里,故肺气郁、腑气滞皆能使胃气不降反升而呃逆,治宜宣畅肺气,通利腑气。正如《温病条辨》指出:“太阴湿温,气分痹郁而哕者,宣痹汤主之。”一方面,肺主气,司呼吸,对全身气机具有重要调节作用,治疗呃逆应重视调畅肺气。方中桔梗,味苦性温,入肺经,善于开提肺气,能宣肺利膈,使清气得升,有助于胃肠之气下降。枇杷叶味苦,清降肺气兼可降胃气、止呃逆。两者合用,使肺气得宣,胃气得降,气机调畅,呃逆自止。另一方面,肺与大肠相表里,根据“六腑以通为用”之说,予以通利腑气一法,使气通畅,热从下泄,气机升降有常,呃逆遂止。方中大黄苦寒,入胃、大肠经,通腑泄热,使浊气得降,清气以升。如此升清降浊,顺其气机之自然,则气逆得平,呃逆自止;另有炒莱菔子归肺、脾、胃经,主行气消胀,导滞化积,使肺胃之气得以通降和合[9]。

3.2 理气和胃为辅 胃失和降、气逆于上为呃逆的发病基础,故应理气和胃。顾师予苏梗、厚朴行气宽中利膈,其中苏梗味甘微辛,性微温,入脾、胃、肺三经,其使郁滞上下宣行,宽胸利膈,疏气而不迅下;厚朴苦辛,温,入脾、胃、大肠经,善治胃气上逆,恶心呕哕,胃气郁结胀满疼痛,为温中下气之要药。旋覆花、代赭石、半夏等降逆止呃同时又降气化痰湿,其中旋覆花苦辛,性温,降逆止呃为用,代赭石甘寒质重,降逆下气,助旋覆花降逆止呃,半夏辛溫,燥湿化痰,降逆和胃[9]。

3.3 兼以活血化瘀 《血证论·呃逆》云:“有瘀血阻滞而发呃者,必见刺痛,逆满之证。”《证治汇补·呃逆》云:“呃逆,心胸刺痛,水下而呃,脉芤沉涩。”《医林改错》云:“因血府血瘀,将通左气门、右气门归并心上一根气管,从外挤严,吸气不能下行,随上出,故呃气。若血瘀甚,气管闭塞,出之气不通,闷绝而死。”据叶天士“久病入络”学说,呃逆病久,气机不畅;湿浊内生,积液成痰,气滞、痰阻等均可导致血瘀,瘀血阻滞胃络,胃失和降,胃气上逆动膈,呃逆反复发作,顽固难愈。故兼以活血化瘀之品,选用郁金、莪术、当归等活血止痛兼行气解郁。

3.4 佐以宁心安神 现代医学认为单纯性膈肌痉挛即属呃逆,而胃神经官能症引起的膈肌痉挛同样可参照呃逆治疗。正如《素问·举痛论篇》云:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”思虑过度,脾失健运,气机郁结,上逆动膈,遂发呃逆。因而情志因素成为呃逆发生的重要诱因,故佐以宁心安神之品[10]。顾师认为若患者呃逆频作,夜寐难安,予酸枣仁、合欢皮等宁心安神,同时,《素问·移精变气论篇》曰:“古之治病,惟其移精变气,可祝由而已。”顾师从此中得到启发,认为此病在药物治疗的同时,更应重视移情易性,调畅情志,改变了思虑忧郁的精神状态,为病证恢复创造了有利的精神环境[11]。

4 典型病案

王某,女,55岁,呃逆反复发作半年余。半年来呃逆频发,不能自制,脘腹胀满,时有咳嗽、泛酸,纳欠佳,夜寐差。胃镜检查诊断为:胆汁反流性胃炎。服用“奥美拉唑、莫沙必利”等药物症状无明显缓解,近十天来,患者呃逆不止,声重而长,舌质淡,苔白腻,脉弦滑。中医诊断:呃逆。证属肺胃失和,治拟宣肃肺气,和胃降逆。药用:代赭石(先煎)30 g,旋覆花(先煎)10 g,桔梗10 g,姜半夏 10 g,苏梗 10 g,厚朴 6 g,瓜蒌皮10 g,合欢皮10 g,酸枣仁10 g,甘草3 g。水煎服,7剂。二诊:服药后呃逆渐止,大便日1~2行,黏腻不爽,舌质淡,苔薄白腻,脉弦滑。证属肺胃失和,大肠失司,治宜宣肺通腑,原方加制军 10 g,7剂。三诊:呃逆基本缓解,舌质淡红,苔薄白,脉小弦。效不更方,继用前方 15 剂后诸症悉平。

5 小结

呃逆患者,四诊合参,属肺胃失和,大肠失司之证。治拟治拟宣肃肺气,和胃降逆,通利腑气。方以旋覆花配伍代赭石,其中旋覆花具有降气化痰,降逆止呕之功,其善于下气消痰行水,既降肺气又降胃气。代赭石质重性降,为重镇降逆要药,尤善降上逆之胃气而具止呕、止呃、止噫之效。桔梗宣发肺气,使清气得升,有助于胃肠之气下降,瓜蒌皮甘寒入肺、胃、大肠经,散结下气利膈;大黄苦寒,入胃、大肠经,通腑泄热,使浊气降,清气升,如此升清降浊,顺其气机之自然,则气逆得平,呃逆自止。全方宣肺通腑,理气和胃,治疗过程中,主次分明,故终至病愈。

参考文献:

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[11]王钊,贾鸿宝.《内经》“祝由”辨析[J].中医杂志,1990(4):58-59.

(收稿日期:2021-02-19)

基金项目:2019年度南通市市级科技计划(指导性)项目(MSZ19238)

第一作者简介:庄瑞斐(1989-),女,硕士研究生,研究方向:中医药治疗脾胃病。

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