FMEA护理模式在重症脑外伤接受气管插管机械通气患者中的应用

魏小珍，冯海青，卢笑颜，蒋帅

（中国人民解放军联勤保障部队第988医院神经外科ICU，河南 焦作 454000）

ICU重症脑外伤患者由于病情危重导致其不能自主呼吸，需对患者行气管插管治疗，而气管插管后保持气道通畅及插管有效固定对提高患者机械通气安全有积极的意义［1］。意外拔管、导管滑脱、气道堵塞是气管插管中常见的并发症，严重会导致患者死亡［2］。机械通气期间医护人员采取有效的措施找出失效模式、分析相关影响因素及制订有效干预措施，可以有效地避免意外事件发生［3］。失效模式与效应分析 （failure mode and effect analysis，FMEA）是用于防范潜在风险的新型护理管理方法，通过分析护理工作中存在的问题及其原因，实现持续质量改进［4］。本研究采用FMEA管理方法分析重症脑外伤机械通气患者气管插管期间相关并发症影响因素，并制订针对性改进措施，改善患者预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年6月至2019年5月本院ICU收治的重症脑外伤行气管插管的机械通气患者45例设为对照组，接受ICU常规护理；将2019年6月至2020年6月本院ICU收治的重症脑外伤行气管插管的机械通气患者46例设为观察组，在对照组基础上接受FMEA护理模式。纳入标准：（1）均经脑部CT或MRI确诊为重症脑外伤；（2）机械通气时间≥72 h；（3）患者入院时存在明显的意识障碍； （4）患者家属对本研究知情同意。排除标准： （1）合并认知功能障碍、精神疾病、老年痴呆、听力障碍或沟通障碍患者；（2）合并各器官功能衰竭者；（3）由其他疾病引起的肢体运动功能障碍；（4）合并神经内科疾病，如脑卒中。对照组中男23例，女22例；年龄33～75岁，平均（45.98±3.57）岁；GCS 9～13分，平均（10.82±1.32）分；观察组中男23例，女23例；年龄33～75岁，平均（45.71±3.51）岁；入院时格拉斯哥昏迷指数（GCS）9～13分，平均（10.52±1.42）分。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组行ICU常规护理，具体措施：（1）气管插管固定：责任护士通过胶布食指交叉来固定插管，避免导管移位，并对患者做好口腔护理。（2）气道湿化措施：患者机械通气后由护士采用湿化器消除呼吸道管冷凝水，缓解气道阻力及压力，避免细菌感染。 （3）吸痰护理：责任护士每天观察患者痰液黏稠度，并根据痰液黏稠度调节吸痰负压。 （4）体位照护：责任护士协助患者取半卧位，并调高床头30～45 °。

观察组在对照组基础上应用FMEA护理模式，具体措施： （1）成立FMEA小组：小组成员由ICU主治医师1名、护士长1名、主管护师2名、专科护士3名组成，小组成员熟悉气管插管相关流程及健康宣教内容，具有较强的资料检索及应用能力。所有成员均行FMEA相关知识系统化培训，能熟练掌握FMEA原理、方法及内容等。（2）确定关键流程：小组通过头脑风暴法、检索文献、询问相关专家等，分析影响气管插管期间失效因素，并根据相关因素制定针对性干预措施。 （3）失效原因分析：FMEA小组通过头脑风暴法对影响患者护理质量的高危因素进行分析，并计算每个高危因素失效模式危机值（RPN），危机值由该失效模式可检测难度（D）、发生频率（O）、严重程度（S）等3项乘积获得，每项赋值1分（不可能）～10分（非常可能），RPN值＞125分提示应对该模式采取适当的改进措施。其中未及时对患者进行镇静评估、患者约束失效、导管未能有效固定、延迟拔管、护士应急处理能力不足是导致气管插管不良事件发生的失效原因。 （4）改进措施：小组成员根据RPN值由大致小依次列出气管插管失效模式，根据RPN＝D×O×S计算各个失效模式RPN值，并分析相关结果，从而针对性改善重症脑外伤患者气管插管相关措施，并对护士进行气管插管不良事件改进措施培训，规范机械通气患者气管插管护理流程，见表1。

表1 ICU重症脑外伤患者气管插管护理流程中RPN值及改进措施

1.3 观察指标 （1）RPN值：记录2组未及时对患者进行镇静评估、患者约束失效、导管未能有效固定、延迟拔管、护士应急处理能力不足RPN值。（2）并发症：记录意外拔管、导管滑脱、气道堵塞、躁动、供氧中断等并发症。 （3）患者家属满意率：在患者出院前1 d由护士长采用科室自行编制的《护理质量满意度调查问卷》评价责任护士在患者住院期间护理工作的满意度，量表包括对基础护理、导管维护、镇静处理、约束处理、护患沟通、应急处理能力等方面满意率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用［n（%）］表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者气管插管RPN值比较 观察组RPN值（包括未及时对患者进行镇静评估、患者约束失效、导管未能有效固定、延迟拔管、护士应急处理能力不足）显著低于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 2组患者气管插管RPN值比较

表2 2组患者气管插管RPN值比较

组别 n 未及时进行镇静评估 患者约束失效 导管未能有效固定 延迟拔管 应急处理能力不足对照组 45 181.22±12.25 176.25±8.42 171.11±5.98 164.25±7.85 154.25±8.16观察组 46 117.25±6.98 116.98±7.92 118.25±5.78 115.85±6.58 112.99±6.70 t值 30.691 34.596 42.878 31.902 26.387 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 2组患者气管插管相关并发症发生率比较观察组意外拔管、导管滑脱、气道堵塞、躁动、供氧中断等并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组导管插管相关并发症发生率比较［n（%）］

2.3 2组患者家属对护理服务工作的满意度 观察组家属对基础护理、导管维护、镇静处理、约束处理、护患沟通、应急处理能力等方面满意率高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2组患者家属对护理服务工作的满意度［n（%）］

3 讨论

气管插管是维持危重症患者呼吸通畅的重要手段，是挽救危重症患者常用的急救措施。然而气管插管作为侵入性操作会导致患者呼吸屏障功能受损，从而引起呼吸道感染，加之留置导管会引起患者不适，导致患者出现躁动不安，为了减轻患者躁动情绪，临床上需对患者使用镇静剂，而镇静剂使用不当也会增加患者谵妄、躁动及意外拔管等不良事件［5－8］。因此，优化ICU重症脑外伤机械通气患者管道护理流程，对降低气管插管不良事件，提高患者机械通气效果有积极的意义。

FMEA属于医疗风险评估方法，其能定量化、前瞻性挖掘潜在的问题，并针对相关问题发生的原因制订持续改进措施，从而提高患者风险管理效果［9］。史瑀等［10］研究指出，ICU气管插管患者实施FMEA管理后，其发生非计划拔管的10个失效模式的RPN值较实施前明显下降。本研究对脑外伤机械通气患者应用FMEA模式实施管理，结果显示，观察组RPN值（包括未及时对患者进行镇静评估、患者约束失效、导管未能有效固定、延迟拔管、护士应急处理能力不足）显著低于对照组（P＜0.05），进一步表明FMEA能有效降低ICU重症脑外伤机械通气患者气管插管管理过程中的失效模式。本研究中护士未及时对患者进行镇静评估是所有失效模式中影响最显著的模式，镇静评估不及时容易导致患者镇静过度或镇静过浅，而镇静过度会导致患者苏醒延迟，镇静过浅会导致患者由于躁动而引起意外拔管［11］。FMEA模式通过记录及动态监测相关护理环节中存在的问题，并根据轻重缓急程度对患者实施持续质量改进，从而有效减少不良事件发生［12］。

有研究指出，将FMEA方法应用在ICU患者护理管理中，能让护理工作者从人、机、物、法、环等方面了解机械通气患者护理工作中潜在的风险，并有助于护理管理者制定具有针对性的干预措施，从而减少不良事件发生［13］。本研究结果显示，观察组意外拔管、导管滑脱、气道堵塞、躁动、供氧中断等并发症发生率低于对照组（P＜0.05），且观察组患者家属对护理服务质量的满意率高于对照组（P＜0.05），表明FMEA护理模式可降低ICU重症脑外伤患者置管期间不良事件，提高患者对护理的满意度。这是由于FMEA护理模式中的危机值寻找出导致不良事件的失效的原因，并实施针对性护理干预，如对于引起意外拔管的原因通过规范导管固定，并采用不同颜色进行标识并进行分级，能有效提高导管固定效果［14－15］。对于引起导管脱落的患者，通过变换体位将人工气道与患者一同转动，将呼吸机调至最佳位置，能有效预防脱落的发生［16］。

综上所述，基于FMEA护理模式能系统性、前瞻性地分析及评估护理流程中存在的问题，并能评估不同失效模式对护理流程造成的影响，从而找出护理过程中最需要改善的地方，能有效降低护理工作中RPN值，从而降低ICU重症脑外伤患者气管插管机械通气过程中意外事件，确保机械通气患者气管插管安全性，提高患者家属对护理工作的满意率。