302例显微根尖手术的回顾性研究

陈益燕 Siras Prasad Pradan 杨锦波

口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科，成都610041

根管治疗是根尖周病治疗的首要选择，然而当患牙不适合根管治疗，如患牙有无法取出的分离器械、根管过度充填物、桩冠修复体、重度根管解剖变异或钙化、根管再治疗失败等，则根尖手术是最后的治疗方案。近年来，随着显微根尖外科的发展，根尖手术逐渐发展为牙髓显微外科。显微根尖手术由宾夕法尼亚大学牙学院Kim教授创立，并在临床上得到了广泛使用。放大照明设备、显微器械、超声倒预备器械、锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）以及新型根尖倒充填材料的广泛应用，使显微根尖手术的成功率可达到90%[1-3]。影响根尖显微手术预后的因素很多，目前的研究主要集中在患者性别、年龄、牙位分布、病损大小、组织病理学分类、倒充填材料等方面，但这些研究的结果尚存在一定的争议。

国内外对显微根尖手术病例的分类多数是遵循Kim和Kratchman等的分类方法[4]，根据此方法将显微根尖手术病例分为A、B、C、D、E、F类，学者已逐渐意识到此分类对手术预后的判断更加精准，但此分类下不同类型根尖病损显微根尖手术病例的成功率如何，目前尚无相关的研究。基于此，本研究对302例显微根尖手术病例（回访时间至少为1年）进行回顾性分析，探讨牙位、根充质量、是否根尖再手术、病损类型等因素对显微根尖手术预后的影响，评估Kim and Kratchman显微根尖手术病例分类对疗效判断的价值，为临床上显微根尖手术病例的选择及制定治疗方案提供参考依据。

1 材料和方法

1.1 病例来源和筛选

收集并整理2014年1月—2018年5月在四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科完成的显微根尖手术患者及患牙的临床资料及影像资料。病例的纳入标准如下（必须满足下列所有要求）：患者的一般资料、患牙的病史、临床资料、影像学资料、治疗过程、随访过程（回访时间至少为1年）等均有准确、完善、详细的病历记录；术前影像资料除了根尖片外，还必须有CBCT检查。病例的排除标准（满足任一条件均被排除）：患者有糖尿病等影响骨质愈合的系统性疾病；明显的牙根纵折。排除失访及失联患者后，记录可获得随访患牙数量即为本研究的研究对象。

1.2 患者资料收集及显微根尖手术病例分类

由2名牙体牙髓专科研究生共同组成评价小组，并均通过影像读片标准培训。记录患者的一般资料、临床及影像资料，对记录结果进行一致性检验以及自身重复性验证，直至Kappa值均为90%，显示结果为完全可靠。

根据Kim和Kratchman显微根尖手术病例分类标准[4]，对纳入的病例进行分类，将其分为A、B、C、D、E、F类。其中，A类为无根尖周病变，临床症状是手术的唯一原因；B类为有小的根尖周病变，在根尖1/4内；C类为有大的根尖周病变，冠向延伸，但没有牙周袋及松动；D类为与C类近似，但有窄的牙周袋；E类为有深的牙周袋与根尖病损相通，但没有明显的根折及松动；F类为有根尖病损，颊侧骨壁完全缺失，但不松动。

1.3 显微根尖手术的方法

所有病例均在四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科显微诊室由同一医生完成。

手术过程见图1。1）术前通过CBCT检查，准确地显示根尖周病损所在的位置，制定治疗方案，确定手术路径。2）0.1%的洗必泰含漱1 min；使用4%阿替卡因进行局部麻醉，显微手术刀片切开，B&L微创器械翻开全厚瓣，反角手机（ImpactAir45，Kerr公司）配合Lindemann高速去骨钻针进行骨开窗，根尖刮治，组织活检、止血、截根3 mm，超声根尖倒预备3 mm，预备窝洞干燥，MTA倒充填。对于骨质缺损较大者（根尖暗影＞8 mm；或颊舌侧骨壁缺损大于5 mm；或颊舌侧均有骨壁缺损）同期进行引导组织再生（guide tissue regeneration，GTR）联合植骨术。前牙6-0缝线、后牙5-0缝线（proline，强生公司）进行瓣的缝合。

图1 显微根尖手术Fig 1 Endodontic microsurgery

1.4 术后疗效评价

根据临床检查及影像检查结果，评价显微根尖手术术后1年的疗效。

未行GTR联合植骨术病例的疗效评价标准：1）痊愈：影像检查显示暗影完全消失或者基本消失，无任何临床症状和体征；2）不确定：影像检查暗影较术前相比稍缩小，不存在临床症状或体征；3）未痊愈：影像检查暗影未减小甚至增大，或者存在临床症状或体征。将痊愈定为治疗成功，不确定及未痊愈定为治疗失败[5]。

GTR联合植骨术病例的疗效评价标准如下。1）成功：植骨界面形成良好，出现正常骨小梁影像，与周围骨质无明显区分，并且无临床症状或体征；2）失败：植骨区域未见正常骨小梁结构，界面出现明显透射影，或者存在临床症状或体征。

1.5 统计分析

所有数据运用SPSS 25.0软件包进行统计处理。采用卡方检验或Fisher精确概率法进行统计，分析病损类型、根管充填质量（充填长度和充填致密度）、牙位、根尖再手术等对显微根尖手术疗效的影响。定义P＜0.05有统计学意义，并根据数据对P值进行校准。

2 结果

2.1 一般资料

根据纳入和排除标准，初步纳入316例患者，14例失联，最后纳入研究302例患者（400颗患牙）。其中，男103例143颗患牙，女199例257颗患牙；年龄12～75岁。牙位分布见表1。

表1 牙位分布Tab 1 Tooth position

2.2 显微根尖手术的疗效及影响因素

400颗患牙中，377颗（94.25%）治疗成功，23颗（5.75%）治疗失败。显微根尖手术的成功率为94.25%。失败原因主要为根折、深牙周袋、慢性根尖周炎、牙根外吸收、残根后期无法再修复等。

不同病损类型、牙位、根充质量、是否再次根尖手术对显微根尖手术疗效的影响结果见表2。统计分析表明，1）不同病损类型显微根尖手术疗效的差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，B、C类病例的显微根尖手术疗效优于D、E、F类病例（P＜0.05），其他两两组间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。2）不同根管充填长度和充填致密度下显微根尖手术疗效的差异均无统计学意义（P＞0.05），即根管充填质量对显微根尖手术的疗效无明显影响。3）不同牙位显微根尖手术疗效的差异有统计学意义（P＜0.05）；前后牙位、上下颌牙位显微根尖手术疗效的差异有统计学意义（前后牙位，χ2=30.618，P=0.000；上下颌牙位，χ2=9.611，P=0.002），前牙的疗效优于后牙，上颌牙的疗效优于下颌牙。在所有牙位中，下颌磨牙显微根尖手术的成功率最低（68.75%）；4）根尖再手术对显微根尖手术的疗效无明显影响（P＞0.05）。

表2 各因素对显微根尖手术疗效的影响Tab 2 Influence of various factors on the effect of microsurgery

3 讨论

3.1 CBCT检查有助于根尖病损的诊断及治疗计划的制定

X线根尖片虽可大致判断根尖病损的范围，但是二维的影像无法清晰地显示可疑患牙是否已经受累，CBCT可以提供矢状位、冠状位和横断面等多平面重建影像，克服了二维图像中相邻解剖结构干扰的问题，为牙体牙髓病的诊疗提供了更准确更客观的影像依据。在对根尖周炎的诊断中，CBCT准确率达96%，而传统根尖周片准确率为73%，数字根尖周片准确率为72%[6]。另外，通过准确地显示根尖周病损所在的位置，CBCT能够辅助治疗方案的制定[7]。本研究中，要求纳入的所有病例术前均进行CBCT检查，从而对病损类型的归类更准确。同时，CBCT有助于术前制定完善的治疗计划，明确手术的入径，减少去骨量。因此CBCT应作为显微根尖手术的术前常规检查。

3.2 显微根尖手术的疗效及影响预后的因素

不同文献报道的显微根尖手术的成功率有所不同，结果的差异可能与研究的设计方法、回访周期、医生技术水平以及所采用的临床和影像学评价标准不同等有关[8-9]。本研究结果表明，显微根尖手术术后1年的成功率为94.25%。

目前国内外已有关于根尖显微手术预后的一些研究，但这些研究对显微根尖手术预后的影响因素尚存在争议。本研究进一步对显微根尖手术预后的影响因素进行分析，所有纳入的病例均由同一医生完成手术，以减少医生个人技术水平对结果的影响。研究结果表明，病损类型、牙位对显微根尖手术的疗效有显著影响，而根管充填质量（充填长度和充填致密度）、根尖再手术对显微根尖手术的疗效无影响。

关于病损类型对根尖显微手术疗效的影响，本研究结果表明，病损类型不同，显微根尖手术的疗效不同；B、C类病例的显微根尖手术疗效优于D、E、F类病例，而其他类型两两之间无明显差异。与B、C类型病例相比，D、E、F类病例在根尖周病变同时合并了牙周问题（牙周牙髓联合病变），提示牙周问题对显微根尖手术治疗的效果有重要影响。牙周牙髓联合病变的发生，多数是由于解剖学上牙髓和牙周组织相通，一方出现了病变，在未得到控制的情况下，另一方受其影响也会出现病变，从而造成牙周牙髓联合病变。根据发病的病因，牙髓牙周联合病变可分为三型：1）牙髓根尖周病引起牙周病变；2）牙周病变引起牙髓病变；3）牙周病变与牙髓病变同时并存。牙周牙髓联合病变的治疗较为复杂，治疗前首先要区分病情主次，针对病因选择治疗方式。对于牙周起主导因素的类型，应首先行牙周治疗，待牙周疾病得到控制后再行牙髓治疗。研究表明，根尖周病变并伴有牙周问题的牙齿显微根尖手术的成功率显著下降[4,10]，单纯牙髓源性显微根尖手术与合并有牙周损害的病例相比预后具有显著性差异[11]。本研究在合并牙周问题的D～F类病例的显微手术中，对颊舌侧骨壁缺损大于5 mm或者颊舌侧均有骨壁缺损的病例同期进行了GBR联合植骨术，以膜性材料作为屏障，引导牙周膜细胞优先占领根面，形成牙周组织再生。从本研究结果中可以看出，有牙周病变的D～F类病例的成功率（62.5%～75%）仍明显低于无牙周病变的B、C类病例。合并牙周问题病例的治疗是目前的一个难题，如何更好地提高其治疗成功率是今后努力的方向。

根管充填质量是否会影响显微根尖手术的效果，笔者也进行了相关研究。显微根尖手术的一个环节是根尖倒切除，目前关于根尖需要倒切除多少才能满足生物学原理尚无定论。Kim等[12]对根尖解剖研究表明，至少要切除根端3 mm，才能减少98%的根尖分歧和93%的侧支根管。本研究中所有病例均根尖倒切除3 mm，倒预备3 mm，结果表明，根管充填质量（充填长度和充填致密度）对显微根尖手术的疗效无明显影响，这也从一定程度上说明了根尖切除长度以及根尖倒充填长度为3 mm时可以相对完全地切除所有的侧支根管和根尖分歧，从而可以保证显微根尖手术具有较好的疗效。

牙位分布与显微根尖手术预后的关系目前也存在争议。多数学者认为前牙根尖手术具有较高的成功率，这可能是由于前牙区器械更容易进入且手术视野更佳，可获得更好的根尖封闭性。也有学者持不同意见，Kreisler等[13]认为前磨牙成功率最高，前牙成功率最低。关于上下颌牙位，Song等[14]认为上、下颌牙齿根尖手术的疗效无明显差异。Peñarrocha等[15]认为上颌的切牙和尖牙的手术预后最好，本研究结果表明，前牙的手术成功率高于后牙，上颌牙的手术成功率高于下颌牙。

关于根尖再手术对显微根尖手术的效果是否有影响，Kreisler等[13]研究表明，显微手术第二次治疗与初次手术治疗的疗效相当，不会影响疗效。本研究结果与其相似，提示临床上如果第一次根尖周手术治疗失败，仍可考虑再次手术。

3.3 Kim and Kratchman显微根尖手术病例分类对显微根尖手术预后判断的价值

目前国内外对显微根尖手术病例的分类多数是遵循Kim and Kratchman等的分类方法，这种分类方法综合考虑了根尖周病变及牙周问题，将病变分为A、B、C、D、E、F类。本研究结果表明，不同病损类型显微根尖手术疗效的差异有统计学意义，B、C类的手术成功率达到97%以上，而D～F类的手术成功率只有62.5%～75%。这提示，Kim and Kratchman显微根尖手术分类可以帮助医生判断显微根尖手术的疗效，临床上在遇到D～F类根尖病损时，应谨慎选择治疗方式，并与患者充分沟通。

综上，本研究结果表明，显微根尖手术是保留患牙的有效治疗方法，具有较好的临床疗效。牙位和病损类型是显微根尖手术疗效的影响因素。不同牙位的显微根尖手术疗效存在差异，前牙的疗效优于后牙，上颌牙的疗效优于下颌牙。在所有牙位中，下颌磨牙显微根尖手术的成功率最低。Kim and Kratchman显微根尖手术分类可以帮助预测显微根尖手术的治疗效果，B、C类病例显微根尖手术治疗效果优于D、E、F类病例。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。