弯角穿刺针加液压注射与传统单侧经皮穿刺椎体成形术治疗椎体压缩骨折的疗效比较

卫秀洋，陈勇忠，龚衍丁

解放军联勤保障部队第900医院仓山院区骨科，福州 350002

经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗椎体压缩性骨折在临床已经广泛应用，疗效较好，但存在一些缺陷，如骨水泥分布不均匀、骨水泥渗漏、应力性线骨折等[1-2]。该手术对穿刺技术要求较高，穿刺角度要求精准，基层医院应用则需要进一步提高穿刺技术。为了寻求一种能够使骨水泥分布更加均匀的穿刺、骨水泥注入技术，本研究回顾性分析 2018年5月—2019年5月笔者医院骨科采用弯角穿刺针(宁波科华润公司)加液压注射PVP治疗椎体压缩骨折的手术患者，并与传统直形穿刺技术进行对比研究，以探讨其临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：年龄>18岁；胸腰段的椎体骨质疏松性压缩骨折(OVCF)，伴腰部疼痛，无神经根、脊髓受压症状。 排除标准：椎体严重不稳的爆裂性骨折，伴神经根、脊髓损伤，需要减压手术。

本组PVP手术治疗OVCF患者65例，男性43例，女性22例；年龄62～85岁，平均73.0岁。均符合手术适应证。依据其PVP手术方式不同分为两组。弯角穿刺组33例，采用弯角穿刺针加液压注射PVP治疗；摔伤24例，提重物骨折7例，道路交通伤2例。传统穿刺组32例，采用传统单侧直形PVP治疗；摔伤22例，提重物骨折6例，道路交通伤4例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

弯角穿刺针加液压注射PVP手术：患者取俯卧位，采用局部麻醉或全身麻醉，常规沿椎弓根穿刺，C型臂X线机透视：正位穿刺针头约接近椎体中线，侧位接近椎体前中1/3 处时，拔出穿刺针内芯，将弯角穿刺针穿入。如穿刺位置不理想，或者椎体骨折部分在椎体的一侧，上缘或者下缘，在穿入过程中，根据穿刺外套筒的位置，可调整穿刺针的进针角度；亦可以根据穿刺针针芯记忆弯角的方向，二次调整穿刺针尾端的位置、方向，到达理想的骨水泥注入靶点。当骨水泥注入一部分时，可以适度沿弧线退出穿刺针，再次注入骨水泥，以使骨水泥在椎体内均匀分布。当椎体的前后均匀分布时，停止骨水泥注入。拔出弯角穿刺针，插入直形内芯，防止骨水泥渗漏。 待骨水泥固化后，拔出导针及外套筒。

传统单侧直形穿刺针椎体成形术：穿刺要点同上述，穿刺针到达伤椎前中 1/3处，透视下进行骨水泥注入。待充盈接近椎后缘时为止，硬化后，拔针。

3 观察指标

穿刺时间(min):单个椎体从开始定位至穿刺通道建立完成时间。 骨水泥注射时间(min)：穿刺通道建立后，单个椎体开始骨水泥注射至骨水泥注射完成所用时间。骨水泥填充量：单个椎体平均注入量。单个椎体曝光次数：单个椎体从曝光所用时间。疼痛疗效指标比较：术前、术后3d和末次随访时VAS比较。术后骨水泥分布情况和骨水泥渗漏情况。根据术后X线片进行骨水泥分布评价：对侧椎体骨水泥分布≥75%为Ⅰ级； 75%>对侧椎体骨水泥分布≥50%为Ⅱ级；50%>对侧椎体骨水泥分布≥25%为Ⅲ级；对侧椎体骨水泥分布<25%，未到对侧均为Ⅳ级[3]。Ⅰ、Ⅱ级分布为优良状态分布。优良率=(Ⅰ级+Ⅱ级)/(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级+Ⅳ级)×100%。

4 统计学分析

结 果

病例均获得随访，时间13.6～19.4个月，平均16.5个月。两组患者穿刺时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)； 弯角穿刺组骨水泥注射时间少于传统穿刺组(P<0.05)；两组患者骨水泥填充量比较差异均无统计学意义(P>0.05)；弯角穿刺组单个椎体曝光次数少于传统穿刺组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况对比

两组患者术后3d和末次随访时，VAS均较术前显著下降(P<0.05)；术前、术后3d和末次随访时，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后VAS比较分)

65例患者共出现5例骨水泥渗漏，其中椎间隙渗漏3例，椎体前缘渗漏1例，静脉渗漏1例，均未产生不良后果。弯角穿刺组1例，渗漏率3.03%(1/33)；传统穿刺组4例，渗漏率12.50%(4/32)，差异有统计学意义(χ2=58.361,P<0.05)。弯角穿刺组骨水泥填充优良率为90.91%(30/33)，传统穿刺组34.38%(11/32)，差异有统计学意义 (χ2=60.418,P<0.05)。见表4。典型病例见图1。

表4 两组患者骨水泥填充情况、优良率、渗漏率比较

图1 患者女性，74岁，摔倒致伤，L3、4椎体压缩性骨折。入院第3天局麻下行弯角穿刺针加液压注射PVP治疗椎体压缩骨折。a.L3、4椎体骨折MRI；b.L3、4椎体骨折侧位X线片；c.术中可弯角穿刺针正位X线片；d.术中可弯角穿刺针侧位X线片；e.可弯角穿刺针正位X线片;f.可弯角穿刺针侧位X线片；g.可弯角穿刺针及液压注射；h.骨水泥液压注射注入

讨 论

PVP手术在临床上应用广泛，在各种老年性椎体压缩性骨折、椎体转移瘤等方面取得较好的效果[4-5]。通过骨折椎体的椎弓根进行穿刺，在骨折椎体内注入骨水泥，达到填充、止痛、稳定骨折的目的。优良的穿刺技术和骨水泥的良好分布是确保手术效果的关键。如果穿刺技术较差，未能精准地到达椎体骨折部位，骨水泥注入后不能在骨折区域均匀分布，导致术后效果欠佳。临床上常见椎体压缩性骨折的部位不在椎体的中央区域，靠近椎体的一侧、双侧、上终板、下终板等情况，这类型骨折将需要术中更大角度穿刺进针，才能够精准地到达骨折区域。其增加了术中穿刺难度，甚至有可能导致穿刺针刺破椎弓根内缘，进入椎管，产生渗漏，损伤神经等。

本研究采用一种新型的弯角穿刺针，针头端具有记忆弯角功能。根据术中C型臂X线机透视情况，在穿刺针进入外套筒后，可利用弯角穿刺针的自身记忆弯角，进行二次调整穿刺的靶点。若初次穿刺针进针角度偏下，或椎体压缩性骨折部位在穿刺针的上缘、靠近上终板，可以利用弯角穿刺针的记忆弯角朝向上方进针，即能精准地到达骨折部位。同理，若初次穿刺针进针角度偏上，或椎体压缩性骨折部位在穿刺针的下缘、靠近下终板，可以利用弯角穿刺针的记忆弯角朝向下方进针，亦能精准地到达骨折部位。再或者初次穿刺，进针角度不够内倾，穿刺针尾端不能过椎体中线，无法达到对侧椎体。穿刺通道已经建立，外套筒一般不好再做调整。此时，可以调整弯角穿刺针进入方向和深度，将记忆弯角方向弯向椎体对侧，增加穿刺深度，即可以过椎体中线，针尾端达到椎体对侧骨折部位。故与传统穿刺组相比存在技术上的明显优势。

对于穿刺技术的学习，特别是初学者，穿刺基本要点相同，均是保证沿椎弓根进入，不突破椎弓根及椎体，不伤及周围神经、血管等重要组织。患者创伤性质不同，致伤原因不同，引起的椎体压缩骨折的部位、程度也各不相同。患者个体体型大小差异，胸、腰椎不同节段的椎体大小、形态也各不相同。此时亦可以利用弯角穿刺的记忆弯角，根据经验及术中C型臂X线机透视情况，二次调整穿刺针的深度、方向，达到良好的穿刺靶点，这是与传统穿刺组相比的另一个明显优势。

液压注射控制压力范围在250～300PSi。通过液压注射方式注射骨水泥，均达到均等压力。骨水泥通过穿刺针的末端，在椎体内均扩散，避免推杆末端骨水泥井喷效应的扩散，导致骨水泥分布不均匀，甚至骨水泥渗漏。同时骨水泥的均匀分布保证局骨小梁受力均匀，不会发生微骨折，减少术后疼痛[6]。弯角穿刺针在椎体内的弧形通道，与椎体解剖结构相似。骨水泥注入后沿弧形通道在椎体内均匀分布，减少术后伤椎体再次塌陷骨折风险。同时对邻近节段受应力均匀，也减少邻近节段的骨折风险[7]，这是传统穿刺所不具备的。

弯角穿刺针配合液压注射经皮穿刺椎体成形术，不仅能够使骨水泥较均匀分布，能够二次调整穿刺位点，多位点注射骨水泥，在降低穿刺风险、减少渗漏、减少再次骨折方面具有优势。同时缩短手术时间，减少X线曝光次数，有较好的临床应用价值。