ERCP：适应症和术后并发症

易文全

随着医学器械、技术的不断发展，ERCP技术也越来越成熟，具有创伤少、有效、安全、可重复等优势。但实际应用中，ERCP也具有一定的风险，并发症发生率较高。所以，需掌握ERCP适应症，以及该术式的并发症，以降低其诊疗风险，提升患者安全性。基于此，下面讲讲ERCP相关知识，包括术后可能出现的并发症、适应症等。

1什么是ERCP

ERCP即经内镜逆行胰胆管造影术，就是说在内镜下从十二指肠乳头置入导管，待相关器械到达胰管、胆管时，再将造影剂注入胰胆管，借助X线观察胰胆管系统并实施相应操作。

自1974年有学者指出，在ERCP下实施十二指肠乳头括约肌切开术（EST），该技术越来越被人们重视。随着医学的发展，ERCP不仅能结合EST技术，还能结合其他介入治疗，例如内镜下支架置入术、胆总管结石取出术等，具有术后恢复快、创口小等优势。

2 ERCP有哪些适应症与禁忌症

（1）适应症：胆总管结石疾病;胆管良性或恶性狭窄;胰腺疾病，包括微结石、胰腺分裂症、急性胆源性胰腺炎、胆泥、胰腺良性或恶性肿瘤、Oddi括约肌功能障碍、胰瘘、胰管破裂、胰腺囊肿、自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病。

（2）禁忌症：全身情况极度不良的患者;内镜无法操作的疾病，例如上消化道梗阻、上消化道狭窄等;长期服用抗凝药、凝血功能障碍、心肺功能不全等患者。

3 ERCP可引起哪些术后并发症

（1）胰腺炎：是ERCP患者术后最常见的一种并发症。病因有胆胰管狭窄、既往患有胰腺疾病等。操作危险因素有乳水肿、插管困难、预切开、反复插管引起乳头痉挛、胰管注射造影剂过快或过多、胰实质显影、过度高频电凝、结石嵌顿在乳头部、细菌感染、造影剂渗透压过高等。

解决措施：可采取抗菌药物、CT檢查等方式预防ERCP术后胰腺炎。必要时，可使用胰管支架植入术进行预防。

（2）出血：是ERCP患者术后最为严重的一种并发症，发生率在0.3%～2%，包括迟发型出血、早期出血等。出血危险原因有ERCP术前3日抗凝治疗、凝血功能障碍、内镜操作不当、切口过大、切开乳头过快等。术后出血高危人群有重度黄疸者、高血压者、凝血机制障碍者、糖尿病者。

解决措施：对于ERCP术后出血风险比较大的患者，可使用内镜下乳头括约肌球囊扩张术来取代乳头括约肌切开术。若ERCP操作中发生出血，则可采取氩离子凝固术、金属夹夹闭、电凝止血、局部球囊压迫等方式来改善出血症状。

（3）穿孔：ERCP术后并发穿孔也是常见的一种现象，该并发症高危患者有：①内镜镜身导致管腔穿孔者，ERCP术后发生腹膜内穿孔风险较高;②括约肌切开已经超过胰管壁或者胆管部分时，ERCP术后易并发腹膜后瘘;③导丝胆管支架移位或者外穿刺者，ERCP术后易并发穿孔。除此之外，ERCP手术中也易发生十二指肠肠腔穿孔，发生风险在0.08%～0.6%。

解决措施：一旦出现穿孔现象，需及时进行针对性处理，以免引起多器官衰竭、脓毒症。此外，还可使用CT检测技术进行诊断，但需在口服造影剂之后再进行扫描检查。

（4）感染：包括十二指肠相关感染、胆囊炎、急性胆管炎等。危险因素有：未解除胆道梗阻，包括引流管移位、肝门或其以上病灶引流不彻底、取结石不彻底等。

解决措施：可采取抗菌药进行预防性治疗，做好机械的消毒、清洗工作，术中严格根据相关标准进行操作，以降低术后感染发生率。

4注意事项

（1）术前准备：详细询问患者的病史，并在术前7日叮嘱患者停用活血化瘀药、抗栓药。辅助患者做好相应检查，包括血型、凝血时间、常规查血、心电图、血常规、尿淀粉酶、肝肾功能、感染四项等。详细核对术前血液，并做好家属的沟通工作，让其在知情同意书上签字。若患者是ERCP疑难病例，需在术前进行多学科讨论，以保证手术安全。手术之前及时开通静脉通道，对梗阻性黄疸患者需使用抗生素进行预防性治疗。术前，叮嘱患者禁食、禁水至少6～8 h。

（2）术后处理：ERCP术后当日需叮嘱患者卧床休息，并帮助其做好常规禁水、禁食、补液。此外，还需心电监护6 h;及时开通静脉通路，并根据患者病情给予输注抗生素。术后2～6  h做淀粉酶检查，次日清晨做胰功、血常规等复查，以判断患者是否并发急性胰腺炎等并发症。④术后密切观察患者是否有并发症，例如消化道出血、发热、穿孔、腹痛等，以便及时给予针对性处理，并做好鼻胆管管理。