核素心肌灌注显像与冠状动脉造影在冠心病疑诊患者危险度评估中的相关性研究

官 莉，袁耿彪

(重庆医科大学附属第二医院核医学科 400010)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease，CAD)作为一种心血管系统疾病，由动脉粥样硬化所致，可表现为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死或突发性心脏死亡[1]，是造成发达国家和发展中国家患者发病和死亡的主要原因之一。我国CAD患病人数约为1 100万，病死率达113/10万，居于非感染性疾病首位[2]，且自2012年以来其患病率及病死率均呈递增态势[3]。及早发现和及时治疗是显著降低CAD发病率和病死率的关键。因此，选择一种无创、简便、重复性高且可靠的检查方式，在疑诊CAD的早期阶段对其进行危险度分层，并根据其分层结果采取相应的治疗手段，能够延缓病情的发生及发展，从而达到治疗的目的[4]。目前研究多聚焦于评估冠状动脉结构、形态变化，从而诊断CAD严重程度，鲜有利用核素心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging，MPI)对CAD疑诊(suspected CAD，S-CAD)患者进行危险度分层，且单一的形态学检查方法可能对S-CAD患者实际危险度评估不够准确。MPI作为无创性评估心肌缺血部位、范围、程度[5]的方法，通过评估左心室心肌放射性摄取情况，以左心室心肌最大计数区作为正常参考区，根据病变部位放射性减低程度进行危险度分层，能从功能学角度直接反映心肌血流灌注情况。本研究旨在以冠状动脉造影(CAG)结果作为CAD诊断标准的基础上，分析MPI与CAG对S-CAD患者危险度分层的相关性，探讨MPI对于S-CAD患者危险度分层的作用，为临床评估患者病情提供依据，以早期、准确地对S-CAD患者进行诊断、干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2019年3月至2020年12月，因怀疑CAD首次入院的90例S-CAD患者的临床资料，男53例，女37例；年龄38～85岁，平均(61.5±3.12)岁。纳入标准：(1)伴有不同程度的心前区憋闷、疼痛、呼吸困难或其他CAD相关症状，因怀疑CAD首次入院；(2)入院后1周内进行CAG和MPI两种检查。排除标准：(1)已确诊冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等心脏疾病者；(2)合并心肌梗死、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞等病史者；(3)合并严重肝肾功能不全，基础情况较差者。本研究通过本院伦理委员会审核批准。

1.2.1 术前准备手术时间应选择在月经干净后3~7d,术前3d禁性生活,行血常规、凝血功能等常规化验检查(如需静脉复合麻醉应行心电图及胸片检查)以排除手术禁忌证,麻醉可选择宫颈旁阻滞麻醉,如估计手术切除范围较广或较深,可选择静脉复合麻醉或腰麻、硬外麻等。术时配备垂体后叶素或加压素用于宫颈注射,可有效较少术中出血。

1.2 方法

1.2.1核素心肌灌注显像

负荷心肌灌注显像：检查前48 h尽可能停服影响心率及血压的药物，空腹或餐后3 h检查为宜，运动前测量心率及血压并建立静脉通道，连接心电图及血压计，采用踏车运动试验，使患者达到次极量心率[心率≥(220-年龄)×85%]或出现其他的运动试验终止指征时，经肘静脉弹丸式注射99mTc标记的甲氧异腈(99mTc-MIBI)后，继续踏车1～2 min，全程监控患者血压、心率及心电图变化。0.5 h后服用脂餐，以减少胆囊伪影；1 h后采用单光子发射型计算机断层显像仪(SPECT，GE Millenium VG，美国GE公司)，配低能高分辨平行孔准直器，采集部位于RAO 45°～LPO 45°，1帧/6°，每帧30 s，行SPECT心肌断层显像。静息心肌灌注显像：于负荷显像后次日或隔日进行，于患者平静状态下静脉给予99mTc-MIBI 25 mCi，1.5～2.0 h后行SPECT心肌断层显像。

病例1：S-CAD低危组患者，男，47岁，CAG图像显示未见明确冠状动脉及分支血管管腔狭窄及浸润，见图1A；MPI图像显示低危组，SSS为7分，见图1B。病例2： S-CAD高危组CAD患者，女，61岁，CAG图像显示对角支近段(D1)狭窄80%～90%(高危组)，见图2A；MPI图像显示SSS为15分(高危组)，见图2B。

将MPI与CAG对S-CAD患者危险度分层结果进行对比，评估MPI与CAG检查结果对S-CAD患者危险度分层的相关性，并分析其原因。

采用SPSS24.0统计学软件分析数据，采用Spearman秩相关分析MPI与CAG对S-CAD患者危险度分层结果的相关性。相关系数|r|：0～<0.20为极低相关，0.20～<0.40为低度相关，0.40～<0.70为中度相关，0.70～<0.90为高度相关，0.90～1.00为极高度相关，以P<0.05为差异有统计学意义。

CAG显示轻度狭窄(低危组)21例，MPI显示轻度心肌缺血(低危组)23例；CAG显示中度狭窄(中危组)49例，MPI显示中度心肌缺血(中危组)38例；CAG显示重度狭窄(高危组)14例，MPI显示重度心肌缺血(高危组)15例，见表1。

通过对90例S-CAD患者进行Spearman秩相关性分析显示，MPI与CAG的危险度分层结果呈中度相关(r=0.555，P<0.05)。MPI分层中，37例低危组患者(轻度灌注减低或仅有微血管病变)MPI与CAG的危险度分层结果无明显相关性(r=0.178，P>0.05)；53例中、高危患者(中度及重度灌注减低)MPI与CAG的危险度分层结果高度相关(r=0.735，P<0.05)。

记录CAG检查S-CAD患者的危险度分层，采用Elles′s分级[8]判断管腔狭窄程度，经两名经验丰富的介入科主治医师独立分析及评估管腔直径，意见不一致时，由主任医师参与分析并最终达成一致。将无管腔狭窄者记为0分；低危患者(CAG狭窄程度<50%)记为1分；中危患者(狭窄程度50%～75%)记为2分；高危患者(狭窄程度>75%)记为3分。

图7：引自htt ps://agrar iantr ust.or g/news/what-coul d-youdo-with-596-acres/；

1.3 统计学处理

根据患者自身情况选择穿刺入路(桡动脉或股动脉)，行Judkins法冠状动脉造影，主要观察左主干(LMCA)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)狭窄程度。

MWJ-2418智能门窗保温性能试验机基本结构由箱体和温度控制与数据采集系统2部分组成.箱体内部有冷箱和热箱，中间隔有试件框，如图1所示.

2 结 果

2.1 MPI与CAG图像结果分析

1.2.3图像分析及评价指标

表1 MPI与CAG对90例S-CAD患者危险度分层结果(n)

2.2 MPI与CAG对S-CAD患者危险度分层结果的相关性

记录MPI检查对S-CAD患者的危险度分层，基于心脏17段模型，经两名核医学科经验丰富的主治医师独立完成图像判读及报告书写，意见不一致时再由一名主任医师参与阅片，并最终达成一致。以左心室心肌最大计数区作为正常参考区，根据心肌各节段放射性摄取减低情况进行评分：0分，心肌放射性正常，≥80%；1分，轻度心肌缺血，65%～<80%；2分，中度心肌缺血，50%～<65%；3分，重度心肌缺血，30%～<50%；4分，心肌梗死，<30%。根据每例S-CAD患者各个心肌节段半定量评价参数[6-7]负荷总积分(summed stress score，SSS)对患者进行危险度分组：正常灌注0～3分，轻度灌注减低4～8分，记为低危组；中度灌注减低9～13分，记为中危组；重度灌注减低大于13分，记为高危组。

2.3 典型病例

1.2.2CAG

(1)系统配套与模块化供应不足。从世界汽车零部件产业的发展趋势来看，整车厂商面向全球进行采购，并改变了零部件的采购策略，从过去的单个零部件采购发展为对零部件进行系统采购，要求汽车零部件生产企业对零部件进行集成并形成模块化供应。这就要求零部件企业投入人力、物力进行新产品和新技术研发。未来那些没有形成系统和模块化生产的企业将被被淘汰或者被一级配套企业整合，市场将向具有模块化供应能力的一级企业集中。从湖北省汽车零部件的现状来看，具有一级配套供应能力的企业较少，集成生产能力不足。

A：CAG图像；B：MPI图像。图1 S-CAD低危组患者CAG与MPI结果

A：CAG图像；B：MPI图像。图2 S-CAD高危组CAD患者的CAG与MPI结果

3 讨 论

本研究中，CAG显示低危组S-CAD患者21例，其中MPI显示阴性9例，低危组2例，中危组7例，高危组3例；MPI显示低危组23例，其中CAG显示阴性1例，低危组2例，中危组18例，高危组2例。采用Spearman秩相关对MPI与CAG危险度分层结果进行相关性分析后，提示患者MPI显示仅有轻度心肌缺血或微血管病变时，MPI危险度分层与CAG危险度分层无明显相关性(r=0.178，P>0.05)。典型病例中1例S-CAD低危患者CAG显示无明确冠状动脉主干及分支血管管腔狭窄及斑块浸润，而MPI显示该患者SSS为7分，左心室心尖部前壁、侧壁缺血性改变(图1A、B)。提示该部分患者可能存在其他原因导致的心肌缺血，而并非其供血冠状动脉发生狭窄。冠状动脉粥样硬化导致的冠状动脉狭窄只是心肌缺血的多个原因之一，其他还包括血小板功能异常或凝血功能障碍、血管痉挛、微血管功能障碍等原因[9]。且心外膜动脉粥样硬化可通过引起近端动脉血流阻力增加和微血管功能障碍导致缺血症状，这可能解释CAG观察到的阻塞性病变严重程度与心肌缺血严重程度的不一致[10]。即在本研究中，CAG检查未显示大血管狭窄，但MPI显示心肌活力减低。有研究将这种无CAD(冠状动脉狭窄占血管直径50%)心肌缺血症状和体征的患者归类为单一综合征，即非冠状动脉梗阻性缺血性心脏病(ischemia and no obstructive coronary artery disease，INOCA)[11]。这些患者之前被认为是发生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的低风险人群，JESPERSON等[12]报道，在年龄、性别匹配后，INOCA患者MACE发生率高，且在男性患者中，INOCA患者的病死率与其冠状动脉单支或多支发生病变造成的病死率相当。INOCA病死率与冠状动脉单支病变及多支病变病死率相当。微血管和(或)血管痉挛型心绞痛是INOCA最常见的两种病因，30%～50%的患者表现为微血管功能障碍和微血管心绞痛，也叫做冠状动脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction，CMD)，其病理生理改变基础是微血管舒张受损，导致血流量增加不充分，即有限的冠状动脉血流储备分数(coronary flow reserve，CFR)，不能匹配心肌氧需求[11，13-14]。在氧需求增加的情况下，即使没有心外膜冠状动脉阻塞也可能引起氧供需关系紊乱导致心肌缺血[15]。与本研究中MPI对部分S-CAD患者的低危分层结果吻合。由于冠状动脉造影基本无法评估血管内径小于300 μm的冠状动脉微循环(前小动脉、小动脉及毛细血管)情况[16]，冠状动脉微循环也不受动脉粥样硬化的影响[15]，从而在本研究的低危患者中，MPI与CAG对S-CAD患者危险度分层结果无明显相关性，MPI显示部分S-CAD患者心肌灌注异常，而CAG未出现狭窄，体现出MPI对于这部分患者的补充诊断作用。

定量评价过程是依托了有效数据，经过合理运算而量化危险源形成事故的概率，对危险源的破害范围的确定以及对相应危险性指标的计算起到积极作用。在企业生产的危险评价中，对区域性、系统性重大安全风险要运用QRA（定量风险评价）、LOPA或SIL等专业工具进一步分析评价。

另外，MPI分层显示中危组(中度灌注减低)38例，高危组(重度灌注减低)15例，其中CAG分层显示阴性2例，低危10例，中危30例，高危11例。经过Spearman相关性分析，MPI危险度分层中、高危组患者(53例)与CAG分层结果高度相关(r=0.735，P<0.05)。典型病例中1例确诊的S-CAD高危患者的MPI与CAG结果高度一致，CAG图像显示冠状动脉对角支近端(D1)管腔狭窄80%～90%，MPI图像显示SSS为15分，左心室心尖部、中部前壁心肌缺血性改变。对于这部分患者来说，冠状动脉狭窄可能是引起心肌缺血的主要因素。PATCHETT等[17]研究认为，应该在行MPI检查时计算患者冠状动脉钙化积分，评估患者冠状动脉狭窄程度，从而可能对S-CAD患者的危险度分层更加完善。COENEN等[18]研究显示，心肌灌注成像中透壁灌注率(transmural perfusion ratio，TPR)与冠状动脉狭窄程度呈负相关，尤其在检测血流动力学显著异常的冠状动脉疾病中价值较大。均与本研究MPI与CAG对S-CAD患者的危险度分层部分结果(中高危组)具有一致性。而贺毅等[19]的研究结果显示，在冠状动脉重度狭窄时，常与患者MPI结果不匹配，冠状动脉轻、中度狭窄患者MPI显示心肌缺血程度与冠状动脉狭窄程度多较为匹配，与本文有所不同，考虑与其纳入的轻、中度患者的群体差异和样本量限制有关。由此可见，MPI与CAG对S-CAD患者的危险度分层具有一定的相关性，在中高危组患者中，相关性更高，对S-CAD患者提示冠状动脉中、重度狭窄及诊断CAD意义较大。

综上所述，本研究根据90例患者的MPI与CAG的检查结果对其进行危险度分层显示：MPI能有效、无创地评估心肌灌注能力，并对S-CAD患者进行危险度分层；MPI与CAG危险度分层结果具有良好的相关性，可以作为早期评估S-CAD患者危险度的可靠工具，尤其是对中、高危患者的危险度分层结果更为准确，在患者行侵入性检查前，MPI可以较为准确地预测患者存在冠状动脉粥样硬化的可能性，减少不必要的侵入性检查，使患者得到更精确的诊断和更优化的治疗；相较CAG检查，MPI也可以对INOCA患者起到更好的辅助诊断作用，以早期指导诊断与治疗。