维持性血液透析患者动静脉内瘘栓塞形成影响因素分析

冼建珍 林月群 廖彬容 李凤娟 黄婷婷

维持性血液透析之所以能够有效治疗尿毒症、慢性肾衰患者，是因为有良好的血管通路支持[1]。现阶段，临床比较多见人造血管、中心静脉导管、动静脉内瘘等血管通路，尤其是动静脉内瘘血管通路，因为并发症少、安全性高、应用时间长等优势而在临床中得到了广泛应用[2]。血管通路质量优劣会直接影响到维持性血液透析患者临床治疗效果，甚至威胁到患者生命安全[3]。栓塞是动静脉内瘘手术中比较多见的一种并发症，会导致动静脉内瘘功能丧失[4]。基于此，深入探讨动静脉内瘘栓塞形成原因，制订相应的防护对策来保护动静脉内瘘，显得至关重要。故而本研究以188例维持性血液透析患者为例，重点分析了动静脉内瘘栓塞形成因素，为防治其栓塞提供有效参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以2019 年3 月—2020 年3 月在医院接受维持性血液透析患者为研究对象。选择动静脉内瘘有栓塞形成的94例患者为栓塞组（病例组），选择无栓塞形成的94例患者为非栓塞组（对照组）。纳入条件：均实施动静脉内瘘术且均为初次造瘘；能够接受门诊长期随访；排除不愿意随访、临床资料缺失、精神异常、无法正常沟通交流的患者。栓塞组包括男50例，女44例；年龄25～78岁，均龄59.5±11.2 岁；血透时间3～105 个月，平均61.3±2.8 个月；34例糖尿病肾病，52例慢性肾小球肾炎，6例尿毒症，2例其他。非栓塞组男52例，女42例；年龄26～79 岁，均龄49.7±11.5 岁；血透时间5～111 个月，平均61.6±2.9 个月；14例糖尿病肾病，62例慢性肾小球肾炎，10例尿毒症，8例其他。动静脉内瘘栓塞诊断标准：经过触诊，发现动脉内瘘无震颤、无杂音，血管表现为条索状，或通过彩超观察内瘘直径<2.7 mm 或血透过程中血流量每分钟低于200 ml[5]。

1.2 资料收集

包括患者原发病类型、年龄、血清蛋白水平、动静脉内瘘指标（血透中血流量、吻合口直径等）。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0 软件对研究数据进行统计。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t 检验；计数资料组间构成比较行χ2检验。多因素分析采用Logistic 回归模型。检验水准α=0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

栓塞组患者年龄、原发病、血透后血压、血液状态、血清蛋白水平与非栓塞组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组基本资料比较

2.2 两组内瘘指标比较

非栓塞组内瘘血流量更高，且血透后发生血肿压迫的概率更低、压迫时间更短，与栓塞组比较差异有统计学意义（P<0.05）。在内瘘感染率、吻合口直径、内瘘应用时间等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组内瘘指标比较

2.3 动静脉内瘘栓塞影响因素Logistic 回归分析

动静脉内瘘栓塞形成与血透后压迫时间、血肿形成、血液高凝、年龄呈正相关，与血透中血流量、血透后低血压呈负相关（P<0.05）。见表3。

表3 动静脉内瘘栓塞影响因素分析

3 讨论

良好的动静脉内瘘是保证维持性血液透析患者顺利治疗的关键。但事实上，多数维持性血液透析患者动静脉内瘘极易引起诸多并发症，比如血肿形成、栓塞形成、血流量减低、管腔变窄等，进而影响患者血透疗效而导致严重的不良结局，这与患者自身血管情况、医务工作者操作不当具有密切的关系[6]。基于此，临床应当高度重视维持性血液透析患者的动静脉内瘘防护措施，提高医务工作者专业技能，以免引起相关并发症。

此次研究分析发现维持性血液透析患者动静脉内瘘发生栓塞的原因与年龄≥60 岁、血液高凝、血肿压迫、血透后压迫时间≥30 min、血透中血流量异常、血透后血压≤110/60 mmHg（1mmHg=0.133kPa）等因素有关。原因分析：年龄≥60 岁的老年患者，特别是伴有糖尿病的老年患者，血管弹性减弱、血管内膜厚度增大，加之长时间应用含钙磷结合剂，导致内膜明显钙化，长期频繁穿刺极易损伤血管内膜而发生栓塞[7]。动静脉内瘘术实施期间发现多数患者血管腔较窄、内腔直径小，具有明显的动脉粥样硬化表现。这样一来，必然会缩短内瘘血管应用时间，建议临床采用他汀类药物对患者进行治疗。维持性血液透析患者治疗后，血压水平过低也是导致患者动静脉内瘘形成栓塞的主因，由于患者长时间应用血压控制药物，加之血透实施前体质量过多的增长，血透之后容易使得血压一过性降低而导致内瘘血流量异常，最终使得动静脉内瘘功能丧失[8]。这就需要临床严控患者每日饮水量，将血透中超滤量尽量减少，血透实施前禁止采用血压控制类药物。常规血透前通过凝血功能检查，便能够准确掌握患者血液状况，判断患者有无高凝血[9]。血透期间，通常会因为透析器、管路凝血而响起报警声，而且血液高凝不利于血液循环，导致血透中血流量异常改变，进而形成内瘘栓塞[10]。

规范穿刺、血透后正确按压操作，能够有效预防动静脉内瘘栓塞。错误的穿刺方法、血透后压迫点不合理、穿刺部位血管渗血渗液，极易在穿刺点形成血肿，进而压迫血管，导致动静脉内瘘功能丧失[11]。另外，动静脉内瘘栓塞形成初期主要与患者伴发糖尿病、血液高凝有关；动静脉内瘘栓塞形成后期主要与血管内膜受损、血管内膜厚度增加、血透后血压过低以及与血肿的发生有密切的关系。

防护对策：动静脉内瘘栓塞形成与临床护理工作具有密切的关系。对维持性血液透析患者进行针对性科学防护，加强健康教育，重点说明科学防护对降低动静脉内瘘栓塞发生率的重要性，让患者引起重视[12]。指导患者正确按压穿刺部位，血透之后嘱咐患者不得长时间压迫穿刺点，以15～20 min 为宜，止血之后立即停止压迫；以通俗的语言，将动静脉内瘘术后相关注意要点、瘘口护理、体质量控制、降压药物的合理应用等知识，详细告知于患者及其家属；严控患者一日3 餐，多摄入大豆、胡萝卜、油菜等食物，禁止患者抽烟喝酒；同时叮嘱患者卧床休息时保持正确舒适的体位，以免穿刺一侧肢体受压，不得在穿刺一侧的肢体进行血压检测、静脉输注、采血等操作；科学合理指导患者锻炼穿刺一侧肢体，比如挤压橡皮球，改善内瘘血流量，以防动静脉内瘘栓塞形成；每日密切观察患者动静脉内瘘实际运行情况，触诊血管有无震颤，听诊闻及血管有无杂音，一旦发现异常情况，立刻反馈给主治医师，第一时间对症处理。安排操作能力强、实践经验丰富、风险意识强的护理人员科学护理维持性血液透析患者，预处理动静脉内瘘失功风险因素，以此来达到保护内瘘目的。

总而言之，维持性血液透析患者动静脉内瘘发生栓塞的原因涉及多方面，这就需要引起临床医务工作者的高度重视，围绕患者实际情况，加强全方位观察，完善相应的防护对策，提高内瘘管理质量，以防动静脉内瘘栓塞形成，确保患者顺利完成血液透析治疗。