鼻腔扩容术结合乙酰半胱氨酸泡腾片对轻中度OSAHS患者睡眠质量的影响

赵倩倩，梁乐平*，马 磊

(1.空军军医大学第二附属医院耳鼻喉科，西安 710038；2.西安交通大学第二附属医院麻醉科，西安 710038)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是以睡眠异常导致的慢性间歇性低氧为表现的临床综合征，临床症状为夜间睡眠打鼾、白天嗜睡、晨起头晕、记忆下降等[1]。OSAHS的主要治疗方式有正压通气治疗、鼻腔手术治疗和药物治疗等。N-乙酰半胱氨酸(NAC)是一种化痰药，可溶解呼吸道黏液，增加细胞内还原型谷胱甘肽，加强细胞抗氧化能力和减少应激损伤[2]，NAC对一氧化氮(NO)代谢途径中的炎症因子也有一定的调节作用[3]。鼻腔扩容术可降低鼻腔阻力、扩大有效通气容积，使上气道通气障碍、咽腔结构塌陷得以改善。有研究提出，OSAHS的发病机制与气道炎症因子失衡有关，其中有肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、NO和内皮素-1(ET-1)的参与，使炎症反应级联放大[3]。本研究采用鼻腔扩容术结合乙酰半胱氨酸泡腾片治疗OSAHS患者，探究其对患者血清TNF-α、IL-6、ET-1和NO水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取OSAHS患者123例，按照随机数字表法分为对照组(61例)和研究组(62例)，纳入标准：①确诊为OSAHS者，且属于轻中度OSAHS[4-5]；②保守治疗疗效不佳者；③影像检查和鼻内镜检查发现鼻腔解剖结构异常、鼻腔狭小者。排除标准：①近期有免疫抑制药物或糖皮质激素应用史者；②心、肺功能不全者；③有精神障碍、认知障碍者；④有肺部感染、支气管扩张、支气管哮喘者；⑤由肢端肥大症、甲状腺功能低下诱发的OSAHS患者。所有患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。该研究通过医院伦理委员会批准。

表1 2组患者一般资料比较

1.2治疗方法 对照组根据患者的自身情况进行鼻腔扩容术，下鼻甲肥大和鼻中隔偏曲患者给予钩突切除术、中鼻甲内移固定术、鼻中隔减张矫正术和下鼻甲成形术，上颌窦过度发育患者行梨状孔成形术和上颌窦内侧壁外移术，术后鼻腔内填充纳吸棉，术后3～7 d取出，减充血剂喷鼻1～2周，糖皮质激素喷鼻2～3周，生理盐水洗鼻腔4～12周；研究组在对照组治疗的基础上，术后给予乙酰半胱氨酸泡腾片(规格：600 mg×4 s；ZAMBON S.p.A.)，每日1次，每次1片，口服12周。

鼻中隔减张矫正术：手术刀弧形切开鼻中隔皮肤和黏膜交界处，尽可能保留鼻部骨性支架作用和鼻部软骨结构，矫正3条鼻中隔偏曲的曲线，维持鼻中隔原有生物力学特征，免除后续鼻背坍塌，筛骨垂直板若重度偏曲，咬骨钳使之骨折而尽量保持中线位、避免切除。

下鼻甲成形和钩突切除术：若下鼻甲轻度肥大，刀柄直接外移下鼻甲，拓宽总鼻道；若下鼻甲黏膜肥厚，用低温等离子消融下鼻甲游离缘多余黏膜；若鼻甲骨质增伴下鼻甲黏膜肥厚用下鼻甲部分切除术，手术刀弧形切开下鼻甲前端皮肤，在骨膜下分离并切除钩突和鼻甲骨、复位相应黏膜，继续内移中鼻甲、开大中鼻道和总鼻道，尽可能避免下鼻甲黏膜的损伤。

上颌窦内侧壁外移和梨状孔成形术：用手术刀在下鼻甲前端鼻腔外侧壁做纵行切口，先行下鼻甲成形，分出部分鼻底黏膜和下鼻道、中鼻道，去除少部分泪骨和上颌骨额突，将鼻泪管推至内侧，在鼻底平面和上额窦的内壁、前壁交界处打开部分内侧壁骨质，外移上颌窦内侧壁骨折后将鼻腔外侧壁黏膜复位，把下鼻甲部分推至上颌窦腔。

1.3实验室检测 治疗前和治疗后6个月，分别抽取2组患者晨起安静状态下静脉血4 mL，离心机处理后得上清液，于-80 ℃冰箱内保存，待用。用酶联免疫吸附(Elisa)法测定TNF-α、IL-6、ET-1和NO水平，试剂盒购自四川美生科技有限公司，仪器型号为贝克曼库尔特UniCel DxC 800 Synchron型全自动生化仪。

1.4观察指标

1．4．1疗效评定 无效：症状无变化，睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)减小<25%；有效：症状有所减轻，AHI减小≥25%；显效：症状明显改善，AHI<20次·h-1；治愈：症状大部分或基本消失，血氧饱和度(SaO2)>90%，AHI<5次·h-1[6]。临床有效率=(有效例数+显效例数+治愈例数)÷总例数×100%。

1．4．2睡眠质量评估 术前和术后6个月，分别对2组患者进行多导睡眠监测(PSG)，包括：最低血氧饱和度(LSaO2)、平均血氧饱和度(MSaO2)、SaO2小于90%时间占监测总时间的百分比(TS90%)、AHI、鼾声指数和Epworth嗜睡量表评分(ESS)评估。

1．4．3代谢指标和炎症因子水平 术前和术后6个月，检测2组患者的血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血清TNF-α、IL-6、ET-1和NO水平。

1．4．4不良反应发生率 观察2组患者治疗后6个月内不良反应发生情况，并计算不良反应发生率。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗后6个月，对照组失访5例，研究组失访4例，研究组临床有效率为89.66%，高于对照组的75.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后临床疗效比较

2.2睡眠质量比较 与治疗前比较，2组治疗后AHI、ESS评分和鼾声指数均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组鼾声指数和AHI均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后2组ESS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组睡眠质量指标比较

与治疗前比较，治疗后2组LSaO2和MSaO2均升高，TS90%降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后研究组LSaO2高于对照组，TS90%低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组睡眠质量指标比较

2.3炎症因子和代谢指标比较 与治疗前比较，治疗后2组血清LDL-C、TC和TG水平均降低，HDL-C水平上升，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后研究组的血清LDL-C、TC和TG水平均低于对照组，血清HDL-C水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后代谢指标比较

与治疗前比较，治疗后2组血清TNF-α、IL-6和ET-1水平均降低，NO水平上升，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后研究组的血清TNF-α、IL-6和ET-1水平均低于对照组，血清NO水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者治疗前后炎症因子水平比较

2.4不良反应比较 术后，研究组有2例出现鼻腔黏连，松解后恢复，1例鼻腔出血，填塞物压迫止血，不良反应发生率为5.36%；对照组1例鼻腔黏连，1例术后反复咳嗽，探查发现右扁桃体出血，缝合止血，不良反应发生率为3.45%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术中、术后均无气道梗阻、大出血，出院后随访未见腭咽关闭不全、咽腔狭窄等严重不良反应。

3 讨论

OSAHS是一种睡眠呼吸功能障碍性疾病，体内发生缺氧-再氧化-缺氧的循环过程，或触发氧化应激障碍，体内慢性缺氧诱发炎症介质水平上调，损害血管内皮结构和体内物质代谢[7]，临床症状表现为夜间睡眠质量下降、白天嗜睡、精神不佳，发展为低氧血症，发生心血管疾病的风险上升[8]。OSAHS保守治疗包括改变睡眠姿势、减轻体质量和戒烟、戒酒等[9]，鼻腔扩容术根据患者自身情况选择手术扩容方式，可降低咽腔的顺应性、缓解咽腔局部塌陷，改善睡眠时鼻腔吸气阻力和鼻腔通气量，但手术治疗有复发倾向。既往研究表明，鼻腔扩容术治疗轻中度OSAHS效果好，可明显改善嗜睡、头痛、憋气、打鼾等主观症状，可避免行二期手术[10]。乙酰半胱氨酸是呼吸科常用药物，含有活性SH基团，能促进谷胱甘肽合成，可去除破坏组织的自由基和氧化物，叶胜兰等[11]研究发现，双水平无创正压通气联合乙酰半胱氨酸可明显提高患者的睡眠质量和生存质量。

在本研究中用乙酰半胱氨酸泡腾片联合鼻腔扩容术治疗的研究组临床有效率为89.66%，高于单用鼻腔扩容术治疗的对照组的75.00%，且研究组睡眠质量指标均优于对照组，如鼾声指数、AHI和TS90%均低于对照组，LSaO2高于对照组，这表明乙酰半胱氨酸泡腾片联合鼻腔扩容术对轻中度OSAHS具有较好的疗效，可改善患者的睡眠质量、睡眠期间氧气供应和打鼾情况。周冬梅等[12]用NAC治疗支气管哮喘的SPF级BALB/C小鼠模型，发现NAC可明显减轻气道上皮黏液分泌和胶原沉积，抑制支气管哮喘小鼠的气道炎症、气道重塑、肺气道的上皮细胞自噬作用。除抗氧化应激外，NAC对OSAHS的治疗作用可能还包括对气道炎症的改善、调节气道上皮细胞功能的作用。赵远琴等[13]研究发现，NAC可下调OSAHS患者的外周血淋巴细胞中缺氧诱导因子和核因子的表达，提示NAC对OSAHS的治疗作用可能是通过影响淋巴细胞参与的氧化应激损伤。

本研究中，治疗后研究组的血清TNF-α、IL-6和ET-1水平均低于对照组，血清NO水平高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。IL-6对炎症反应敏感度较高[14]，可对趋化因子和黏附分子的表达进行诱导，其水平降低可能表明炎症得以控制， Tillinger J A等[15]研究表明，NAC对听力损失有保护作用，且NAC可使TNF-α诱导氧化应激损伤柯蒂氏器的大鼠外毛细胞免受TNF-α的耳毒性，可能通过降低TNF-α的氧化应激作用，从而保护毛细胞免受死亡，保留残存听力。OSAHS诱发的间歇性缺氧产生IL-6和TNF-α，可加重心肌缺血和内皮功能障碍[16]，有研究证实，TNF-α抑制剂依那西普在治疗鼾症时可减轻内皮细胞功能障碍，改善嗜睡症状[17]。ET-1由内皮细胞合成，内皮受损后血清含量可上升，参与动脉粥样硬化、心肌梗死、血管炎等多种血管病变的发生发展，这一过程可能与microRNA有关，如miR-664a-3p与颈动脉内膜中层厚度有一定相关性[18]，而NO则是一种血管保护因子，由精氨酸和氧在NO合成酶作用下生成，可激活鸟苷酸环化酶引起血管舒张[19]，本研究治疗后NO和ET-1水平改变提示乙酰半胱氨酸泡腾片联合鼻腔扩容术可能纠正了内皮细胞炎症因子的失衡状态，且对术后心血管可能具有一定的保护作用。

李洁等[20]研究表明，OSAHS患者存在血清脂蛋白脂肪酶(LPL)水平降低和血脂代谢紊乱，轻中度患者的血清HDL-C水平低于单纯鼾症患者，重度患者的血清TG、TC和LDL-C水平高于鼾症患者。本研究中，经治疗后，研究组的血清LDL-C、TC和TG水平均低于对照组，血清HDL-C水平高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，表明乙酰半胱氨酸泡腾片联合鼻腔扩容术治疗OSAHS对脂代谢也有一定影响，可通过调节LDL-C、TC、TG和HDL-C水平，进而保护内皮功能。

综上所述，鼻腔扩容术联合乙酰半胱氨酸泡腾片治疗轻中度OSAHS患者安全有效，可改善患者的睡眠质量，并对稳定血清炎症介质水平和脂质代谢也具有一定作用。