合理用药重点监控制度及应用研究

□ 唐慧琳 TANG Hui-lin 朱忠 ZHU Zhong 周琴芬 ZHOU Qin-fen 孙尚志 SUN Shang-zhi 林仙方 LIN Xian-fang陈海啸 CHEN Hai-xiao 王伟文 WANG Wei-wen 姜春华 JIANG Chun-hua

临床合理用药是确保诊疗安全、有效、经济、适当的重要环节，也是药物使用的目标[1]。在国家基本药物制度的指导下，我国各个地区出台了相应的合理用药重点监控药品目录及政策文件，以保障患者用药安全[3]。各级医院为了提高临床合理用药率，建立了医院内部多部门联动管理制度及处方点评制度[4]。我院针对药品使用中存在的问题，建立了药品不合理使用重点监控体系，对存在不合理用药现象的临床医师进行管理，实时监控其药品处方，发现问题及时干预，在一定程度上减少了不合理用药的情况发生[5-6]。

制度设计与实施

1.确定重点监控对象名单。医院纪检监察部门每年1月份根据上年度全院相关部门用药合理性检查、临床药学处方点评、病历检查、各类专项检查、投诉等途径发现的不合理用药数据进行分析，对出现以下情形的医务人员进行指导，并列为重点监控对象：(1)介绍病人到医院外购药引发投诉的；(2)经他人投诉或举报，存在不合理用药现象，或查实有药品“回扣”情况的；(3)各类检查中发现不合理用药，受到职业道德积分扣罚的；(4)一年内科室有3名及以上医生列入重点监控对象的科主任；(5)一年内医疗组有2名及以上医生列入重点监控对象的首席医生；(6)科室主要负责人建议应列入监控对象，经医务部确认的(不计入第四类情形的)；(7)应列入重点监控对象的其他情形。当年合理用药重点监控对象名单根据上一年度临床医师用药分析得到，拟定的名单经医院讨论和纪检监察部门审核确认。重点监控对象在该年度内合理用药率有明显改善，达到预期要求，则下一年度不再列入重点监控对象名单。

2.合理用药监管。由医院纪检监察部门牵头，联合医务、药剂等部门每季度对医院医生和重点监控对象进行不少于一次的药品使用合理性专项检查，每次抽查医生处方数不少于30张，住院医生抽查住院病历数不少于10份。检查不限于重点监控对象，还包括重点监控对象所在医疗组和科室其他医生开具的处方和医嘱。若发现有明显不合理用药现象，当月再次组织复查，抽查处方数及病历不少于上述标准。

3.奖惩措施。每年初确定重点监控对象后，由医院纪委对本年度重点监控对象进行约谈，指出药品使用过程中存在的问题，提出针对性改进意见和建议，并督促其整改落实，财务部门则暂扣其全年岗位风险金。每季度纪检监察室在医院内网公布重点监控对象药品使用合理性专项检查结果，对依然存在明显不合理用药的重点监控对象，纪检监察室向其出具提醒通知书，并对其进行诫勉谈话，限时上交整改反馈单。每年末对重点监控对象全年的药品使用合理性进行评估，若评估结果为良好，则补发全年岗位风险金；若评估结果为一般，则扣除当年岗位风险金；若评估结果为较差，则除取消当年岗位风险金外，还要按所享受岗位风险金年额度的3～5倍进行处罚，并列入下年度重点监控对象。纪检监察室将撰写的年度重点监控对象药品使用合理性评估报告抄送人力资源部，作为临床医师绩效考核、评优、晋职的重要参考依据。

资料与方法

选取2018年1月实施合理用药重点监控制度前后重点监控对象用药和全院用药情况作为研究对象，收集、分析相关数据。

1.重点监控对象用药情况。(1)资料：医院相关部门确定2018年度重点监控对象42名(以下称为a组)，2019年度重点监控对象22名(以下称作b组)。收集a组在当年度四个季度共790份病历(处方)数，脱离名单后次年度四个季度共642份病历(处方)数，收集b组在当年度四个季度共1144份病历(处方)数，脱离名单后次年度四个季度共599份病历(处方)数。(2)观察指标：每一季度抽查的病历(处方)合理用药率。(3)统计学方法：分别跟踪a组和b组当年、次年度合理用药专项检查数据，采用环比分析法对同组重点监控对象每季合理用药率变化情况进行分析，将其作为重点监控制度实施效果的主要评价指标。

2.全院用药情况。(1)资料：收集制度实施前(2016年1月—2017年12月)、实施后(2018年1月―2019年12月)全院相关部门合理用药检查、病历检查、各类专项检查、临床药学日常处方点评、投诉等各种途径获取的合理用药数据，其中，各类检查以药品种类为计，按50-100份不等的病历(处方)随机抽取，处方点评以全院总处方数为计，按不低于5%处方随机抽取。本研究在全院总处方中抽查处方数共343318份，其中制度实施前抽查处方数155871份，制度实施后抽查处方数187447份。(2)观察指标：根据具体不合理原因进行统计，分析每年全院在抗菌药物使用不规范、剂量频次不合理、选药不合理、联用不合理、用量不适宜和重复用药等方面的用药不合理数据变化情况，作为重点监控制度实施效果的辅助评价指标。(3)统计学方法：采用统计学软件SPSS17.0对数据进行分析，计数资料用百分比或千分比表示，采用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果与分析

1.重点监控对象合理用药率。重点监控对象a组和b组在当年度合理用药率均分别呈逐季上升趋势，a组从第一季度的63.3%提升至第四季度的85.9%，且次年度维持在84.4%以上；b组从第一季度的66.0%提升至第四季度的90.0%，且次年度维持在82.8%以上。(如图1.1，图1.2所示)

图1 .2 b组重点监控对象的用药合理率

图1 .1 a组重点监控对象的用药合理率

2.全院用药不合理率。制度实施后，本研究对抗菌药物使用不规范、用量不适宜、联用不合理、剂量频次不合理、选药不合理及重复用药等重点项目不合理发生率进行了统计分析，表1结果显示，各项不合理情况较实施前明显下降，差异有统计学意义(p＜0.001)。说明该制度实施后，对全院临床医师的临床用药行为起到间接的监督促进作用。

表1 制度实施前后用药不合理处方数量及发生率

讨论

合理用药重点监控制度是专门针对已确定或疑似存在不合理用药的临床医师而建立的一种药品使用合理性管理制度，通过重点监控对象药品处方专项检查，对存在不合理用药情况的医生进行针对性反馈指导或约谈提醒，对其临床用药行为产生直接的监督促进作用，使其用药合理率得到明显改善，且在后续工作中保持较高水平的合理用药率。同时，合理用药重点监控制度也加大了全院临床用药的动态监测、超常预警和跟踪监控，对全院临床医师的临床用药行为起到间接的监督促进作用，降低了全院用药不合理率。因此，医院建立合理用药重点监控制度对促进临床合理用药具有重要的作用，该制度的实施，既解决了重点监控药品管理体系在药品合理性使用管理中存在的瓶颈问题，更从源头上减少大处方、大剂量等用药不合理现象发生，进一步提升医院临床用药的安全性和合理性。

该制度在实施过程中也存在一些不足。首先，目前重点监控对象的确定，更多是从处方检查数据中分析获取，工作量大且存在一定的判断偏差。其次，针对重点监控对象的重点监控药品合理性使用专项检查，需医务、药剂等部门派经验丰富的专职人员配合，配合部门的重视程度有待提高。再次，针对多次出现不合理用药现象的重点监控对象，相关部门在奖惩细则制定和实施方面有待进一步完善。因此，合理用药重点监控制度在今后的实施过程中，仍需持续优化和完善。