E-Coach管理模式在慢性心力衰竭患者中的应用研究

□ 薛伊婷 XUE Yi-ting 张明明 ZHANG Ming-ming 陈晓 CHEN Xiao

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是全球瞩目的公共卫生问题之一，给家庭和社会造成沉重的照护和经济负担[1]。对于CHF患者而言，出院后的规范化药物治疗，定期饮食、活动和身体监测，症状和病情变化的早期识别十分重要，这些举措能帮助患者改善自身生活质量，有效控制CHF的进一步发展和恶化，降低患者的再入院率和病死率[2-4]。健康教练技术由不同专业医学背景的人员共同参与，通过促使患者设立健康目标，鼓励其自我发现，最终帮助患者建立健康行为[5]。线上线下一体化健康教练慢病管理模式(简称E-Coach管理模式)是将互联网技术和健康教练技术(Health coach)相结合的一种慢病管理模式，这种管理模式既体现了互联网的智能化、便捷性和低花费的优势，也充分调动了慢病患者参与疾病管理的积极性，并帮助患者进行自我健康赋能[6-7]。本研究旨在将E-Coach管理模式应用于CHF患者，并探讨该管理模式的应用成效，以期为E-Coach管理模式在慢病患者中的应用提供参考依据。

对象与方法

1.研究对象。选取2019年3月―10月在我院心内科一区和二区住院治疗的84例CHF患者为研究对象，采用抓阄的方法确定心内一区患者纳入试验组，心内二区患者纳入对照组。纳入标准：(1)年龄在18～80岁之间；(2)根据我国CHF的临床诊疗指南确诊为CHF；(3)患者本人能使用智能手机收发信息或在家属协助下能完成此项任务；(4)患者及其家属对本研究知情同意，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：(1)存在中重度认知障碍、严重心理和精神疾病者；(2)合并其他心、脑、肾等重要脏器衰竭者；(3)女性妊娠者。退出标准：(1)患者病情恶化濒临死亡；(2)因个人原因申请提前退出本研究。本研究经我院医学伦理委员会审核批准后开展，并严格遵守各项伦理原则，切实保护患者的隐私权和知情权。

2.研究方法

2.1 试验组。试验组患者在常规护理和随访的基础上接受E-Coach管理模式干预，干预时间为患者出院后的6个月。CHF患者E-Coach管理方案以心内科专科护士为主导，以多学科合作为契机，其具体干预过程如下。

成立E-Coach管理小组：小组成员包括1名心内科护士长、3名心内科专科护士(本科及以上学历，10年以上的心内科工作经验，已取得专科护士资格证)、2名心内科医生、1名营养师、1名康复治疗师和1名心理科医生。其中护士长负责干预实施过程中的人力调控、人际协调、质量控制和干预进程监督；3名专科护士负责患者个体化健康方案的制订、健康信息的传递、干预方案的实施和干预效果的评估；心内科医生、营养师、康复治疗师和心理科医生分别负责患者诊疗、营养、康复和心理辅导方案的制订，并解答患者相关健康问题。

构建CHF患者E-Coach管理方案：研究者进行文献检索、文献阅读、患者访谈和专家咨询后，对E-Coach管理方案进行了初步修订，形成初版方案。将初版方案同管理小组成员进行讨论后修订完善形成第2版方案，将第2版方案对10名CHF患者进行为期1个月的预干预，收集患者的反馈，再次开展小组讨论后形成最终版E-Coach管理方案。

实施CHF患者E-Coach管理方案：E-Coach管理包含接触(Contact)、观察(Observe)、强化(Affirm)、澄清(Clarify)、帮助(Help)、鼓励(Inspire)、教育(Nurture)和引导(Guide)8个阶段，干预的实施依赖专科护士的引导、多专业团队的协作和微信公众号的服务平台来实现，其具体干预细则见表1。

表1 CHF患者E-Coach管理方案实施细则

2.2 对照组。对照组患者实施CHF常规护理和随访，随访时间为患者出院后6个月。患者出院前1日，责任护士对患者进行系统性健康宣教和指导，告知其随访的时间和内容、规律服药的重要性、居家自我护理的注意事项、营养和运动的建议，并发放疾病健康宣传手册。患者出院后，责任护士1个月内每周电话随访1次，一个月后每月随访1次，随访时评估患者的生理、心理和社会状态，并给予患者恰当的建议，必要时邀请相关专业医护人员解答患者疑惑，帮助患者处理当前存在或潜在的健康问题。

3.评价工具

3.1 基本情况调查问卷。问卷包括患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、心功能分级、服药情况和合并其他慢性疾病。

3.2 慢性病患者健康素养量表(Health Literacy Management,HeLMS)。HeLMS量表由澳大利亚墨尔本大学Jordan教授团队于2011年编制，我国学者孙浩林等于2012年将量表汉化并修订成中文，并在我国得到广泛的应用[8]。HeLMS量表中文版包含信息获取能力(10个条目)、交流互动能力(8个条目)、改善健康意愿(4个条目)和经济支持意愿(2个条目)4个维度，共计24个条目。量表条目采用“完全不能”“非常困难”“有一定困难”“有少许困难”和“没有困难”评价，分别赋值1～5分。HeLMS量表的总分范围为24～120分，得分越高，表示被测量者的健康素养越高。中文版HeLMS量表的Cronbach'sα系数为0.894，各维度的Cronbach'sα系数在0.857～0.940之间，重测信度为0.683，信效度良好，可用于慢病患者的健康素养测评[9]。

3.3 护理依赖量表(Care Dependency Scale，CDS)：CDS量表由荷兰护理研究者Dijkstra研制，章舒琦等将其翻译并汉化成中文版，并将其应用于128例老年患者中，测得量表的Cronbach'sα系数为0.95，重测信度为0.83～0.92，信效度良好[10]。CDS为Likert5级量表，条目得分范围为1～5分，量表总分范围为15～75分，得分越低表示个体对护理的依赖程度越高。CDS测量个体的饮食、排泄、身体体位、活动能力、昼夜节律、穿脱衣物、体温、清洁、避免危险、沟通、社交、价值观和规则意识、日常生活、娱乐活动和学习能力15个方面，并以此说明个体的护理依赖水平。本研究将CDS应用于CHF患者，测得量表的Cronbach'sα系数为0.889。

4.资料收集方法。患者入院经治疗病情稳定后，责任护士将基本情况调查问卷、HeLMS量表和CDS量表发放给患者，并指导患者及其家属完成问卷的填写，对于理解困难或填写不便的患者，责任护士耐心解释后指导或帮助其填写。责任护士事先已阅读问卷，能理解问卷并对问卷做出合理解释。患者出院完成6个月随访干预后，专科护士将制作好的电子问卷通过微信平台推送给患者，必要时电话随访，以完成问卷内容的评估。

5.统计学方法。本研究所有数据均采用SPSS21.0进行数据分析，两组患者的基本情况比较采用两独立样本t检验、卡方检验或秩和检验，干预前后两组患者的健康素养和护理依赖得分比较采用两独立样本t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者的基本情况比较。试验组2例患者因病情变化和个人原因退出本研究，对照组所有患者均完成本次研究。两组患者在年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、心功能分级、服药情况和合并其他慢性疾病上差异均无统计学意义(p＞0.05)，存在基线可比性，具体结果见表2。

表2 患者基本情况

2.干预前后两组患者的健康素养水平比较。干预前两组健康素养各维度得分和总分差异均无统计学意义(p＞0.05)。干预后试验组的健康素养总分、信息获取能力、交流互动能力和改善健康意愿维度得分高于对照组，差异均有统计学意义(p＜0.05)。具体见表3。

表3 干预后两组患者的健康素养得分(分，x±s)

3.干预前后两组患者的护理依赖水平比较。干预前两组护理依赖各维度得分和总分差异均无统计学意义(p＞0.05)。护理依赖各条目得分范围为1～5分，3分一般定义为中度依赖，通过本研究干预，试验组患者的饮食、活动能力、避免危险、沟通、价值观和规则意识、日常生活和学习能力的依赖有一定程度降低，经统计分析，差异具有统计学意义(p＜0.05)，表明干预是正向的，存在积极意义。具体见表4。

表4 干预后两组患者的护理依赖水平(分，x±s)

讨论

1. E-Coach管理模式可帮助CHF患者提高健康素养。健康素养是个体获取、理解、采纳并运用健康信息和健康服务，从而帮助自身做出正确抉择，促进自身健康[11]。个体的健康素养与健康管理水平密切相关，提高CHF患者的健康管理水平，对于其预后和后期生存质量有重要意义[12-14]。本研究结果显示，在CHF患者中实施E-Coach管理模式可提高患者的健康素养，其健康素养的提高主要体现在信息获取能力和交流互动能力的提高，改善健康意愿的增强。实施E-Coach管理后，患者可通过微信公众号平台和微信群加强同医护人员和病友的交流，获取与疾病相关的健康信息和技能，这些信息和技能能更好地帮助患者适应疾病状态，促进其自身康复。合理规范化的服药指导、营养指导、运动指导、日常生活指导和病情自我监测，让患者从中受益，达成健康目标，患者更乐意参与到自身疾病管理中来。E-Coach管理要求患者定期上报自身健康状况和病情进展，患者对自身当前状况有更好的把握能力，知道如何获取有利信息和资源，避免病情恶化，减少再入院。E-Coach管理模式鼓励患者分享疾病管理经验和心得的机会，能有效帮助患者提高积极性和主动性，因此患者改善健康的意愿更为强烈。

2. E-Coach管理模式可帮助CHF患者降低护理依赖。护理依赖性是指个体因疾病或健康失衡所致机体功能障碍或限制，需要专业人员给予支持和帮助，以个体满足治疗、康复和日常生活需要，这种支持和帮助可以是临时的，也可以是长期的[15-16]。相关研究显示，居家CHF患者的护理依赖水平处于中等水平，增加医院、社区和家庭的投入对CHF患者而言尤为重要[17]。本研究表明E-Coach管理能降低CHF患者对饮食、活动能力、避免危险、沟通、价值观和规则意识、日常生活和学习能力的依赖性，在一定程度上验证了E-Coach管理在慢病管理中的有效性，与相关研究结果一致[18-19]。E-Coach管理团队由多学科专业人才共同参与，不断为患者设立合理的个体化健康目标，解答患者健康疑惑，鼓励患者突破自我，最终达成健康目标，建立健康行为，这一过程是自主的，需要患者主动积极地参与。E-Coach管理模式通过接触、观察、强化、澄清、帮助、鼓励、教育和引导8个环节，让患者在饮食管理、运动管理、用药管理、病情监测和日常生活上更加积极主动，且随着患者健康意识的提高，患者对家人和医护人员的依赖性降低，患者更倾向于通过自身努力改善健康行为。

小结

本研究展示了E-Coach管理模式在提高CHF患者健康素养和降低护理依赖上的有效性和可行性，具有一定的临床借鉴意义。E-Coach管理模式综合了智能手机、互联网技术和健康教练技术的优势，以期为CHF患者提供连续、规范的居家管理和随访服务，不断激发患者的健康信念，促使患者产生健康行为，值得在临床推广。但考虑到样本量和人力问题，E-Coach管理模式的推广仍需要大样本多中心的合作进行进一步验证。