清醒气管插管的局部麻醉方法应用进展

文笛 陈昌林 万勇 余祺

[摘要]在全身麻醉气管插管中，困难气道大多能被提前发现。既往的气道管理或术前的气道检查可以帮助麻醉医生对潜在的困难进行风险评估。清醒插管是解决预期困难气道常用的方法，对预期的困难气道患者采用清醒插管可以保障患者气道的安全，减少严重不良反应的发生。而成功的清醒插管離不开完善的气道局部麻醉。在清醒插管中，成功的气道局部麻醉是一个独特的挑战。目前临床上关于气道局部麻醉的方法有很多，本文为探讨适用于清醒气管插管的气道局部麻醉方法，将简要介绍当前常用的局部麻醉药物如利多卡因、丁卡因、罗哌卡因等，以及雾化、喷洒、神经阻滞等常用局部麻醉方法在清醒气管插管中的具体应用，结合既往研究将气道局部麻醉的方法做出简要对比，讨论这几种方法各自的优势和缺陷以及应用前景。[关键词]清醒插管;困难气道;表面麻醉;神经阻滞;纤支镜;雾化

[中图分类号] R614.2;R-1  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）24-0062-05

Application progress of local anesthesia for awake endotracheal intubation

WEN  Di    CHEN  Changlin    WAN  Yong    YU  Qi

Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan， Nanchong 637000，China

[Abstract] During endotracheal intubation under general anesthesia， most difficult airways can be found in advance. The previous airway management or preoperative airway examination can help anesthesiologists assess the risks of potential difficulties. Awake intubation is a common method to solve the expected difficult airway， and it can ensure the safety of patients' airway and reduce the occurrence of serious adverse reactions. Successful awake intubation cannot be separated from perfect local airway anesthesia. Successful local airway anesthesia is a unique challenge in awake intubation. At present， there are many methods of local airway anesthesia in clinic. In order to explore the methods of local airway anesthesia suitable for awake endotracheal intubation， this paper will briefly introduce the current commonly used local anesthetics such as lidocaine， tetracaine and ropivacaine， and the specific application of atomization， spraying and nerve block in awake endotracheal intubation. Combined with previous studies， the methods of local airway anesthesia are briefly compared. The advantages， disadvantages and application prospects of these methods are discussed.

[Key words] Awake intubation; Difficult airway; Surface anesthesia; Nerve block; Bronchofiberscope; Atomization

气管插管是全身麻醉中常见的操作技术，困难气道在一般人群中的发生率为1.9%～10%[1]。Mallampati分类、头颈活动度、张口度、下颚前突功能、体重、甲颏距被纳入简化的气道风险指数评估[2]。对预期的困难气道患者采用清醒插管可以在气管插管过程中维持患者自发性通气和固有气道张力，保障患者气道的安全，减少严重不良反应如误吸、窒息等的发生[3-4]。尽管清醒气管插管有很高的成功率和良好的安全性，但实际应用率却很低，这与操作者的技术水平有限、处理困难气道理念落后、清醒插管流程不熟悉、清醒插管所需工具缺乏等均有明显的关系。而完善的气道局部麻醉是清醒气管插管成功的关键[5]，本文将对临床上常用的气道局部麻醉方法做一综述。

1局部麻醉药物

利多卡因是气道局部麻醉中最常用的药物，其起效快、作用时间短，与其他药物相比毒性小，被指南推荐广泛应用，在清醒插管中常应用的利多卡因浓度为0.5%～10.0%，利多卡因作为局部麻醉剂的最大剂量不应超过9.0 mg/kg[6]。一般来说，1%～2%的溶液用于浸润麻醉和神经阻滞，2%～4%的溶液用于表面麻醉[7]。值得注意的是，不管局麻药使用的部位和用法如何，血药浓度峰值均与剂量直接相关，低浓度的利多卡因与高浓度的利多卡因一样有效，但较高的浓度可能会更快出现气道麻醉[8]。

丁卡因常用于黏膜表面麻醉，最大剂量不应超过100 mg。丁卡因穿透力力强，起效快，但毒性大，麻醉指数小，中毒发生率较高，对中枢神经有明显抑制作用，在临床上有引起过敏以及休克的报道，因此需要严格控制用量，警惕局部麻醉药中毒反应的发生[9]。

可卡因具有独特的收缩血管的特性，有助于控制伴随鼻插管而发生的出血，但其较大的心血管毒性、滥用的可能性使之在临床上的应用受到限制[10]。

苯佐卡因常应用于口腔黏膜，在15～30 s 内即可产生麻醉效果，但其已被证实可诱发高铁血红蛋白血症，导致发绀和危及生命的并发症[11]，故临床上应慎用。

罗哌卡因是一种新型的局部麻醉药，其作用时间长，中枢神经系统和心血管系统毒性低。有学者将其用于清醒插管的气道表面麻醉（环甲膜穿刺），结果表明罗哌卡因不仅可以满足清醒气管插管条件，且由于它的长效性，在中短时长手术中还可有效抑制拔管反应[12]。

另外还有达克罗宁，常以胶浆的形式作用于口咽部，也能提供有效的黏膜麻醉和插管条件[13]。丁哌卡因也可被用于喉上神经阻滞[14]。

尽管理论上以上局部麻醉药均可用于临床，但最常用的仍然是2%利多卡因。罗哌卡因作为新型长效局麻药，其应用效果不亚于利多卡因，且由于其时效长，罗哌卡因也被广泛应用于减轻拔管反应。

2常用的局部麻醉方法

2.1表面麻醉

呼吸道黏膜的表面麻醉一般是通过将药物扩散到黏膜以实现药物的吸收，从而阻断神经传导。

这是一种以黏膜中的游离神经末梢为目标的传导阻滞，从而达到暂时感觉丧失的目的[15]。

2.1.1雾化目前常用于临床的雾化方法有喷射式雾化和超声雾化[16]。喷射式雾化借助加压气体或氧气流量，通过射流输送，产生负压区域，待雾化的溶液被夹带到气流中，并被剪切成薄膜，不稳定的薄膜会破裂成液滴，呈气雾状喷出被患者吸入。超声雾化器则是基于压电原理产生超声波，在高频振动的作用下将液体分解为密度较高且均匀的气雾。雾化的局部麻醉药物以气雾剂的形式在分布在整个呼吸道（鼻、口、咽、声带、气管和支气管）黏膜[17]。

雾化的优点是舒适、局部麻醉效果均匀、并发症少，这种技术对解剖学知识、专业技能和临床经验的要求小，且可用于无法进行神经阻滞的病例（如颈部肿胀、感染），但这种方法需要额外的雾化设备。当作为唯一的麻醉方法使用时，这些方法能很好地麻醉口腔、咽部和喉部黏膜，但通常不能充分覆盖气管[7]。由于雾化药物沉积的不精确性和不可预测性，加之给药过程中药物的浪费[18]，大剂量的、高浓度的局部麻醉药被分别用来弥补其麻醉效果较差、起效延迟的缺点[19]。

有学者将恒定氧气流通过纤支镜工作通道输送，将雾化吸入技术与纤支镜内镜喷洒局麻药的技术相结合，被称为“VAP”（vaporization）技术[20]。Enk光纤雾化器就是这样一种使用高流量氧气雾化局部麻醉药的即时喷雾技术[21-22]。通过工作通道的氧气流不仅可以改善患者的氧合，防止内窥镜起雾，并清除其尖端的分泌物和血液，避免了视野模糊，局部麻醉剂被雾化成更细的颗粒输送到气管，还可避免液体麻醉剂撞击气道黏膜和其他敏感结构如声带时可能发生的咳嗽和呕吐反射，提高了患者的舒适度[23]。但该种方法潜在的并发症包括鼻出血、喉气管创伤、喉痉挛、上气道阻塞、唾液、血液或胃内容物的吸入，食管插管引起胃扩张甚至胃破裂[24]，纤维镜通过狭窄的声门而气管导管延迟通过，也可能造成肺气压性创伤。

2.1.2喷洒喷洒局部麻醉药多用于呼吸道黏膜的表面麻醉，局部麻醉药的喷洒可以通过喉麻醉喷雾器、纤支镜、环甲膜穿刺来完成。

喉麻醉喷雾器简称喉麻管[25]，其管壁附有一根铁丝作为管芯，具有很好的可塑性，可以在可视喉镜暴露下喷洒药物到指定部位。由于需要喉镜暴露气道，应先使用麻醉喷雾剂或用局麻药漱口使口腔黏膜麻木。喉麻管给药时药物呈喷洒式伞状喷出，患者通过吸气气流将一部分药物扩散到声门区，从而使药物均匀分布到声门区和气管壁，产生完善的表面麻醉效果。这种喷洒給药伤害性及刺激小，无创伤。通常对声门和气管上部提供足够的麻醉，必要时可通过纤维镜注射更多的局麻药作为补充，但对在可视喉镜下无法暴露声门的患者可能不适用。

纤支镜内镜喷洒局麻药表面麻醉技术是将局麻药物通过纤支镜的工作通道注射，以实现咽喉部、声门区域和气管软组织的表面麻醉[26]。麻醉通过随动喷雾实现，可在支气管镜抽吸通道直接通过注射器，将局麻药物混合空气快速推出[21]，也可通过穿过纤支镜抽吸通道的硬膜外导管注药，后者相比前者可使局麻药物喷洒面积增宽，操作过程中无需严密对位喷洒即可达到理想的表面麻醉效果，且硬膜外导管管路大幅度降低注药管路表面积，使单次喷洒药量减少且流量小，可向气道远端扩散，患者耐受性更好。该技术的主要优点就在于它的灵活性、高选择性、易于操作性和可重复性。除纤支镜外不需要额外的设备，几乎可用于所有患者，而患者的合作、操作者的技术以及解剖标志的识别是执行该技术的基本要求。有学者[27]主张在较长时间内将部分剂量的利多卡因分次喷入气道可呈现较低的血浆药物水平，所以每次气道喷洒后的合理等待时间是优选的，这也使得该方法耗时长[28]。

喉返神经支配声带以下及气管的感觉和运动，通过环甲膜穿刺注射局麻药来阻断部分喉返神经进而麻醉声带下方的喉和气管，阻断声门关闭反射。此方法效果可靠，应用广泛，但须借助患者剧烈咳嗽将药物扩散至声门区，易激惹呛咳和支气管痉挛。作为一种侵入性技术，患者的恐惧程度较高、可接受性较低，且该手术还存在气管出血、损伤，疼痛，意外血管内注射和神经损伤的风险，对有解剖异常、颈部感染、凝血功能异常、声门上梗阻、颅内压增高等情况的患者来说属于禁忌操作[20]。另外，在肥胖患者、颈部瘢痕或头后仰受限的患者中，很难定位环甲膜，可借助超声引导定位。此方法同样依赖于操作者的技能和经验以及对局部解剖的全面了解。

2.1.3其他對经鼻插管的患者，可用棉签浸泡混合有血管收缩剂如麻黄素、去氧肾上腺素、羟甲唑啉等的局部麻醉溶液，再将棉签置于鼻咽的上方和后方以阻滞筛神经和三叉神经的分支。还可以直接用利多卡因凝胶覆盖鼻咽气道。这种方法不仅可以用收缩血管的溶液，对鼻腔通道进行预润滑，还可以确保这些通道通畅，以放置气管导管。

对经口插管的患者，可使用局麻药溶液漱口，以提供对口腔和咽组织的麻醉，这种方法可以对口腔黏膜提供足够的麻醉。还有学者将局部麻醉溶液缓慢而稳定地滴在仰卧受试者的舌上，吞咽反射消退后，药物会流过声带进入气管。另一种相类似的方法是将局麻药软膏放置在压舌板的末端，然后使药物接触舌后部，药物最终使后咽麻木，并被吸入气管。

2.2神经阻滞

目前可用于神经阻滞来阻断气管插管反射的神经有舌咽神经、喉上神经、喉返神经。由于不能同时阻滞双侧喉返神经（避免呼吸抑制），通常采用环甲膜穿刺给药的方法对喉返神经进行部分阻滞[29]。舌咽神经运动纤维支配茎突咽肌，感觉纤维分布于舌根、咽、腭扁桃体。舌咽神经阻滞可阻断呕吐反射和舌后三分之一以及口咽、下咽侧壁和后壁的触觉。喉上神经向前倾斜到舌骨大角，然后分成内外分支。内分支通过甲状舌骨膜的孔进入，为声带上方的喉黏膜提供感觉神经支配，包括舌根和会厌;而外侧支沿着甲状舌骨膜的外侧下降，为环甲肌提供运动供应。

神经阻滞只需要小剂量的局部麻醉药就能提供快速和深度的麻醉，甚至其更长的作用时间可能有助于拔管时的气道麻醉。然而，作为侵入性技术，其并发症并非无关紧要，有动脉注射、组织损伤、血肿形成、和气管损伤等风险[30]。神经阻滞要求操作者熟悉解剖位置、相邻结构及进针入路[31]。超声技术精确的特点使之在神经阻滞中被越来越多地应用。有学者在清醒光纤插管中使用超声引导下喉上神经阻滞，发现在麻醉质量、患者的舒适度、插管期间血流动力学的波动等方面均表现出令人满意的效果[32]。

3总结

清醒插管的气道麻醉方式多种多样，不论是经口或经鼻插管，纤支镜或可视喉镜插管，口、鼻咽黏膜的麻醉结合咽喉、气管的麻醉是最有效和最常选择的方案，且咽喉、气管的麻醉也常联合多种麻醉方式共同应用并取得满意的麻醉效果，如喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺联合应用、雾化吸入与环甲膜穿刺联合应用、雾化与纤支镜内镜喷洒联合应用等。

神经阻滞联合环甲膜穿刺的方法被学者们广泛应用，尤其是在超声的帮助下，不仅减小了组织损伤和误入血管的风险，还精准地阻滞了支配区域的神经，其相比于雾化而言用时短、效果确切，成为近年来备受欢迎的气道麻醉方法之一。但是其侵入性是不可避免的，对超声仪器、技术人员的需要也不可忽视。由于雾化的方便性及患者的可接受性，使之在气道麻醉领域也被广泛接受，但其用时长、用药量大等缺点也需不断改进。纤支镜引导的气道表面麻醉不仅可以在明视下完成从口咽到气管、支气管甚至隆凸的表面麻醉，而且几乎适用于所有患者，其操作过程全程无创。通过纤支镜表面麻醉后引导插管，无需再使用额外的仪器，其或成为未来气道麻醉的主流方法。

在实际中，应结合患者情况、操作者技术及相关设备的情况予以合适的气道麻醉方法，使清醒插管更加舒适、有效、安全。

[参考文献]

[1]Ahmad I，El-Boghdadly K，Bhagrath R，et al.Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation （ATI） in adults [J].Anaesthesia，2020，75（4）：509-528.

[2]Rosenstock CV，Th?gersen B，Afshari A，et al.Awake fiberoptic or awake video laryngoscopic tracheal intubation in patients with anticipated difficult airway management： A randomized clinical trial[J].Anesthesiology，2012，116（6）： 1210-1216.

[3]Cabrini L，BaiardoRedaelli M，Ball L，et al.Awake Fiberoptic Intubation Protocols in the Operating Room for Anticipated Difficult Airway： A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J].AnesthAnalg，2019，128（5）：971-980.

[4]Detsky ME，Jivraj N，Adhikari NK，et al.Will This Patient Be Difficult to Intubate？： The Rational ClinicalExamination Systematic Review[J].JAMA，2019，321（5）：493-503.

[5]Law JA，Morris IR，Brousseau PA，et al.The incidence， success rate， and complications of awake tracheal intubation in 1，554 patients over 12 years： An historical cohort study[J].Can J Anaesth，2015，62（7）：736-744.

[6]Mohan A，Madan K，Hadda V，et al.Guidelines for diagnostic flexible bronchoscopy in adults： Joint Indian Chest Society/National College of chest physicians （I）/ Indian association for bronchology recommendations[J]. Lung India，2019，36：S37-S89.

[7]Simmons ST，SchleichAR.Airway regional anesthesia for awake fiberoptic intubation[J].Reg Anesth Pain Med，2002，27（2）：180-192.

[8]Wieczorek PM，Schricker T，Vinet B，et al.Airwaytopicalisation in morbidly obese patients using atomised lidocaine：2% compared with 4%[J].Anaesthesia，2007，62（10）：984-988.

[9]Adeleye A，Sharp L，RechMA.Neurotoxicity secondary to local tetracaine use[J].Am J Emerg Med，2020，38（9）：1984（e1-e3）.

[10]Wahidi MM，Jain P，Jantz M，et al.American College of Chest Physicians consensus statement on the use of topical anesthesia， analgesia， and sedation during flexible bronchoscopy in adult patients[J].Chest，2011，140（5）：1342-1350.

[11] Riaz  S， Kudaravalli P， Saleem  SA， et  al . Methemoglobinemia：A Life-threatening Complication ofTopical Pharyngeal Anesthetics[J].Cureus，2020，12（4）：e7900.

[12]Meng YF，Cui GX，Gao W，et al .Local airway anesthesia attenuates hemodynamic responses to intubation and extubation in hypertensive surgical patients[J].Med Sci Monit，2014，20（2）：1518-1524.

[13]Han C， Li P， Guo Z， et al.Improving mucosal anesthesia for awake endotracheal intubation with a novel method： a prospective， assessor-blinded， randomized controlledtrial[J].BMC Anesthesiol，2020，20（1）：301.

[14]Inoue S，Komasawa N，Yasuda K，et al.Application of superior laryngeal nerve block and videolaryngoscope for awake intubation in a patient with severe acute epiglottitis[J].Clin Anesth，2019，54（3）：143-144.

[15] Cvan Geffen GJ，Markerink H，van Barneveld M，et al. Comparative in-vitro Study of the Trachospray， a New Device for Topical Anaesthesia of the Upper Airway[J]. Med Devices （Auckl），2021，14（4）：9-14.

[16]Carvalho TC，McConville JT.The function and performance of aqueous aerosol devices for inhalation therapy [J].Pharm Pharmacol，2016，68（5）：556-578.

[17]Dhooria S，Chaudhary S，Ram B，et al.A Randomized Trial of Nebulized Lignocaine， Lignocaine Spray， or Their Combination for Topical Anesthesia During Diagnostic Flexible Bronchoscopy[J].Chest，2020，157（1）：198-204.

[18]Rottier B，Grasmeijer F，Hagedoorn P，et al.Aerosol drug delivery： Developments in device design and clinical use[J].Lancet，2011，378（9795）：981-982.

[19]Woodall NM， Harwood RJ，Barker GL.Complications of awake fibreoptic intubation without sedation in 200 healthy anaesthetists attending a training course[J].Br J Anaesth， 2008，100（6）：850-855.

[20]Pirlich N，Lohse JA，NoppensRR.Topical Airway Anesthesia for Awake-endoscopic Intubation Using the Spray-as-you-go Technique with High Oxygen Flow[J]. Vis Exp，2017，（119）：55116.

[21]Pirlich N，Lohse JA，Schmi dt ma nn I，et al .A comparison of the Enk Fiberoptic Atomizer Set（?） with boluses of topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation[J].Anaesthesia，2016，71（7）：814-822.

[22]Malcharek MJ，Bartz M，Rogos B，et al.Comparison of EnkFibreoptic Atomizer with translaryngeal injection for topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation in patients at risk of secondary cervical injury： A randomised controlled trial[J].Eur J Anaesthesiol，2015，32（9）：615-623.

[23]Piepho T，Thierbach AR，G?bler SM，et al.Comparison of two different techniques of fibreoptic intubation[J].Eur J Anaesthesiol，2009，26（4）：328-332.

[24]ChapmanN.Gastric rupture and pneumoperitoneum caused by oxygen insufflation via a fiberoptic bronchoscope[J]. AnesthAnalg，2008，106（5）：1592.

[25]Kocamanoglu IS，Cengel Kurnaz S，Tur A.Effects of lignocaine on pressor response to laryngoscopy and endotracheal intubation during general anaesthesia in rigid suspension laryngoscopy[J].LaryngolOtol，2015，129（1）：79-85.

[26]Suzuki Y，Takenami T，Fujino S，et al.Awake fiberoptic intubation with an epidural catheter in a morbidly obese patient[J].Anesth，2020，34（3）：468-471.

[27]Xue FS，Liu HP，He N，et al.Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway： A randomized， double-blind comparison of 2% and 4% lidocaine[J].AnesthAnalg，2009，108（2）：536-543.

[28]O'Hare D，Harwood R，Woodall N，et al.A method of administering topical anaesthesia for flexible airway endoscopy[J].Anaesthesia，2000，55（6）：616.

[29]Chatrath V，Sharan R，Jain P，et al.The efficacy of combined regional nerve blocks in awake orotracheal fiberoptic intubation[J].Anesth Essays Res，2016，10（2）：255-261.

[30]Collins SR，Blank RS.Fiberoptic intubation： an overview and update[J].Respir Care，2014，59（6）：865-880.

[31]Ambi US，Arjun BK，Masur S，et al.Comparison of ultrasound and anatomical landmark-guided technique for superior laryngeal nerve block to aid awake fibre-optic intubation： A prospective randomised clinical study[J].Indian J Anaesth，2017，61（6）：463-468.

[32]Zhou C，Hu T，Fu J，et al.Ultrasound-guided superior laryngeal nerve block can reduce coughing scores， decrease the incidence of hypoxemia， and shorten examination times during bronchoscopy： A randomized controlled trial[J].Clin Anesth，2020，63（6）：109 759.

（收稿日期：2021-07-20）