不同血液净化方式对维持性血透患者微炎症及营养不良状态的影响

段 涵，张义德，范亚平，施 辉

（南通大学附属医院肾内科，江苏 226001）

慢性肾脏病患者随着肾功能的不断下降,最终进展为终末期尿毒症。由于肾脏清除率的下降,大量毒素在体内蓄积,普遍呈现全身性炎症状态,出现多种并发症,其中营养不良是最常见的并发症之一,从而降低患者生存质量,增加死亡率。目前血液净化是尿毒症最常用的治疗手段,通过清除体内毒素来改善临床症状,包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等方式[1]。本研究选择我院2018年9月—2020年12月维持性血液透析患者105例进行回顾性研究,比较单纯血液透析(HD)、血液透析联合血液透析滤过(HD+HDF)及血液透析联合血液灌流(HD+HP)对患者微炎症及营养不良状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 维持性血液透析患者105例,根据透析方式分为A组(HD组)、B组(HD+HDF组)和C组(HD+HP组)各35例。HD组中男性17例,女性18例;平均年龄56.74±9.04岁,透析龄87.14±15.96月;原发病：慢性肾炎16例,糖尿病肾病9例,高血压肾损害7例,多囊肾1例,梗阻性肾病1例,狼疮性肾炎1例;HD+HDF组中男性19例,女性16例;平均年龄53.69±10.11岁,透析龄87.89±17.29月;原发病：慢性肾炎17例,糖尿病肾病6例,高血压肾损害9例,多囊肾2例,狼疮性肾炎1例;HD+HP组中男性20例,女性15例;平均年龄56.06±9.67岁,透析龄88.57±11.90月;原发病：慢性肾炎15例,糖尿病肾病7例,高血压肾损害9例,多囊肾2例,梗阻性肾病1例,狼疮性肾炎1例;各组性别、年龄、透析龄、原发病比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。排除标准：(1)1个月内有肺部或全身感染性疾病;(2)其他免疫系统疾病、肿瘤患者;(3)近3个月内有输血、皮质激素或免疫抑制剂治疗史;(4)有严重消化系统及其他系统疾病。本研究获得医院伦理委员会批准,并取得患者知情同意。

1.2 血液净化方法3组患者长期血管通路均选择动静脉内瘘,透析前经静脉端一次性推注适量低分子肝素钙抗凝,采用碳酸氢盐透析液。HD组使用Nipro FB-15G透析器和Nipro FB-150U透析器,HD+HDF组使用ECISIO.15H血液滤过机和Nipro FB-150U血液滤过器,HD+HP组使用Nipro FB-415U透析器联合HA130灌流器。HD组、HD+HDF组钙离子浓度为1.5 mmol/L,血流速度为200～250 mL/min,HD+HP组血流速度为180～250 mL/min(前2 h为150～180 mL/min)。3组透析液流量均为500 mL/min。3组每次治疗4 h,HD组每周3次,HD+HDF组每周2次HD+1次HD+HDF,HD+HP组每周2次HD+1次HD+HP(前2 h行HD+HP,后2 h行单纯HD)。

1.3 观察指标 在患者首次透析治疗前和治疗6个月后透析前,采集静脉血5 mL,检测相关炎症指标：血清铁蛋白(SF)、超敏CRP(hs-CRP);毒素清除指标：尿素(BUN)、胱抑素C(Cys-C)、血肌酐(Scr)、β2微球蛋白(β2-MG)、甲状旁腺激素(iPTH);营养状况指标：血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)。计算尿素清除指数(KT/V)、体质量指数(BMI)。收集患者填写的营养不良-炎症评分(MIS)表[2],计算评分。MIS量表从患者的相关病史、身体测量(根据SGA的资料)、BMI、实验室数据4个方面进行评分,计10项,每项0～3分,总分0～30分,正常值为0分。＜8分：轻度营养不良;9～18分：中度营养不良;＞18分：重度营养不良。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。计数资料以频数和率表示,组间差异性比较采用χ2检验。计量资料以±s表示,多组间比较采用单因素方差分析,两组间差异性比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组患者首次净化治疗前血清hs-CRP、SF、BUN、Scr、Alb等生化指标比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗6个月后,A组和B组患者血清BUN、Scr较治疗前降低(P＜0.05),A组其余指标水平较治疗前差异均无统计学意义(P＞0.05);B组和C组血清SF、hs-CRP、Cys-C、β2-MG、iPTH、MIS各指标水平均显著低于治疗前(P＜0.05),而Hb、Alb、BMI指标水平明显高于治疗前(P＜0.05),且C组血清SF、hs-CRP、Cys-C、β2-MG、iPTH、MIS水平均低于B组(P＜0.05),Hb、Alb、BMI指标水平高于B组(P＜0.05),差异均具有统计学意义。但C组血清BUN、Scr较治疗前差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 各组实验室指标比较

3 讨 论

在维持性血透患者中,常规血液透析应用较为广泛,主要是利用半透膜以清除小分子毒素为主的低通量透析。本研究结果显示,常规HD治疗前后血清BUN、Scr水平明显下降,但Cys-C、β2-MG、iPTH未见明显变化,说明常规HD对小分子毒素物质有更好的清除作用,而对于一些中大分子毒素清除作用却比较微弱,这往往是导致诸多并发症的主要因素。

慢性肾衰竭发展至尿毒症阶段,许多炎症通路被激活[3],从而导致患者普遍表现为炎症状态,其中一部分患者并无明显的临床症状,但体内会释放出CRP、TNF-α、IL-6、IL-8等多种炎症因子[4],称之为微炎症,这是一种隐匿性、非感染性免疫炎症状态[5]。引起微炎症的原因较为复杂,透析膜的生物不相容性、对炎性介质的清除率不足等均会加快炎症的发展[6]。其中,血清CRP是代表炎症水平的重要指标,并且与营养不良、心血管风险等息息相关[7]。对于CRP、β2微球蛋白等分子量较大的毒素,传统血液透析方式清除效果较差,而血液透析滤过、血液灌流则能有效清除中大分子代谢产物[8]。这与透析方式的原理有关,血液透析滤过将扩散和对流相结合来去除毒素介质,血液灌流则是应用灌流器吸附大量中大分子毒素,达到净化血液的目的[9]。本研究结果中,HD+HDF、HD+HP较常规HD更能显著降低血清CRP、SF水平,表明HD+HDF、HD+HP更有利于减轻患者的炎症程度。

患者在微炎症状态下,食欲会受到抑制,饮食摄入量减少,白蛋白合成也减少,许多患者呈营养不良状态[10],营养不良-炎症综合征(MICS)的发生率明显上升,这会大大增加患者的病死率。因此,改善患者营养不良及微炎症状态对于提高患者生存质量大有裨益。本研究结果表明,经HD+HDF、HD+HP治疗后患者血清Alb、Hb及BMI升高程度显著优于常规HD,MIS评分明显低于常规HD,患者营养不良、炎症程度得以较好的缓解。

本研究结果表明,血液透析联合血液透析滤过、血液透析联合血液灌流方式在缓解透析患者炎症、改善营养不良方面更有优势,更加有助于减少患者相关并发症的发生,提高患者生存率和生存质量。但是血液灌流在临床上费用较高,可能会给患者造成一定的经济负担,考虑到经济因素,患者选择血液透析联合血液透析滤过性价比较高。