中晚期宫颈癌调强放疗的临床效果及不良反应分析

张 羽，葛彬彬，何爱琴

（南通市肿瘤医院妇瘤科，江苏 226361）

宫颈癌是我国发生率最高的妇科恶性肿瘤,主要治疗方法是手术及放射治疗。手术治疗主要适用于早期患者,而中晚期患者或有手术禁忌证的早期患者可采用放射治疗。体外放疗联合后装腔内治疗是目前标准的治疗模式。调强放疗技术在宫颈癌中已普遍应用,不但能提高靶区剂量,提升疗效,还降低周围正常组织的受量,明显减少早期及远期不良反应。本研究收集2014年1月—2019年12月我科收治的92例原发性中晚期宫颈鳞癌患者临床资料,回顾性分析并比较常规放疗和调强放疗的治疗效果及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 原发性中晚期宫颈鳞癌患者92例,其中采用IMRT照射50例(调强放疗组),采用盆腔对穿野照射42例(常规放疗组)。调强放疗组患者年龄44～78岁,中位年龄60岁,FIGO分期ⅡB期25例,ⅢA期3例,ⅢB期22例。常规放疗组患者年龄50～77岁,中位年龄61岁,FIGO分期ⅡB期20例,ⅢA期2例,ⅢB期20例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准：(1)病理诊断为宫颈鳞癌;(2)经B超、CT或磁共振成像等检查,FIGO分期为ⅡB～ⅢB期,影像学显示淋巴结短径＞1 cm判为淋巴结转移。(3)KPS功能评分＞70分。

1.2 治疗方法

1.2.1 体外放疗：肿瘤部位及靶区通过治疗前的妇科检查及影像学检查来确定。常规放疗组：患者在模拟机下定位,照射野上界根据影像学检查确定,一般位于第5腰椎上缘水平,如有腹主动脉旁淋巴结转移,则上延烟囱照射野至淋巴结转移平面以上1 cm。下界根据妇科检查情况确定,一般位于闭孔下缘水平,ⅢA期患者下界外放到阴道口下方。外侧界为真骨盆最宽处外侧1.5～2.0 cm。采用6 MV X线直线加速器外照射,照射剂量达到30 Gy后于盆腔中央挡铅4 cm,改为四野照射,加量至45～50 Gy。调强放疗组：CT定位前一天行体膜制作,定位当日患者空腹,10 mL泛影葡胺溶于600 mL温水中,嘱患者于CT扫描前1小时喝下,B超监测膀胱尿量。仰卧位体膜固定后,静脉注射碘海醇,然后进行CT扫描。扫描图像传至Eclipse治疗计划系统,逐层勾画肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)以及正常危及器官。GTV包括盆腔及腹主动脉旁转移淋巴结。CTV包括髂总、髂内、髂外、闭孔等盆腔淋巴引流区域。如无可疑阳性淋巴结,上界一般位于腹主动脉分叉处上方2 cm,如腹主动脉旁有＞1 cm淋巴结,则上界上延至肿大淋巴结上方2 cm,下界位于阴道受侵下缘下方2 cm。ⅢA期患者还需勾画腹股沟淋巴结。正常危及器官包括膀胱、直肠、小肠、股骨头、盆骨等。GTV外放0.5 cm形成肿瘤计划靶区(PGTV),CTV外放0.7 cm形成临床计划靶区(PTV)。采用6 MV X线照射,PTV剂量45～50 Gy,PGTV同步加量至54～60 Gy,25～28次完成计划。

1.2.2 腔内治疗：两组腔内治疗方法相同,均在体外照射30 Gy后,给予高剂量铱192后装机腔内照射,每周1次,6～7 Gy/次,剂量给予30～45 Gy,结合外照射,使A点总剂量达到85～90 Gy。侵犯至中下段阴道的患者需补充阴道膜治疗,5 Gy/次,共4～6次。

1.3 评价指标(1)近期疗效：治疗期间对患者每周进行妇科检查,治疗结束后复查CT或MRI及肿瘤指标。近期疗效评价参照世界卫生组织实体瘤疗效评价标准,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)。客观缓解率(ORR)=(CR例数+PR例数)/总例数×100%。(2)早期及远期放疗不良反应：按照美国放射治疗协作组(RTOG)分级标准评价。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析与处理。计量资料以±s表示,组间比较采用t检验。计数资料以频数和百分率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组近期疗效比较 调强放疗组近期客观缓解率为80.00%,高于常规放疗组的57.14%,差异有统计学意义(χ2=4.33,P＜0.05),见表1。

表1 两组近期疗效比较例

2.2 两组早期不良反应比较 调强放疗组早期Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级消化系统反应、泌尿系统反应及血液系统毒性的发生率低于常规放疗组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组早期不良反应比较例（%）

2.3 两组远期不良反应比较 调强放疗组远期Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级放射性膀胱炎及放射性肠炎的发生率低于常规放疗组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组远期不良反应比较例（%）

3 讨 论

随着放疗技术的发展,宫颈癌的治疗取得很大的进步。与传统放疗相比,调强放疗在定位技术、靶区勾画以及治疗计划实施方面都具有明显的优势[1-2]。本研究结果显示,调强放疗组客观缓解率为80.00%,高于常规放疗组的57.14%,差异有统计学意义(P＜0.05)。常规盆腔野照射范围常根据骨性标志确定,可能存在部分组织或淋巴引流区包括不充分的情况,因而造成部分靶区的漏照射,这是子宫颈癌治疗失败的一个不可忽视的原因[3]。由于受正常组织耐受剂量的限制,常规放疗给予阳性淋巴结的剂量只能达到45～50 GY。而调强放疗则可以针对性提高局部剂量,对较大的阳性淋巴结可以加量至54～60 GY,这是调强放疗近期疗效优于常规放疗的一个重要原因。由于传统的盆腔对穿野照射靶区适形性差,周围正常组织受照射体积增加,导致消化系统和泌尿系统等正常组织的早期和晚期不良反应发生增加[4]。调强放疗是一项既保证肿瘤最大剂量,又限制周围危及器官剂量的逆向调节技术,大大降低危及器官的不良反应[5]。本研究结果显示,调强放疗组早期Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级消化系统反应、泌尿系统反应及血液系统毒性的发生率低于常规放疗组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。调强放疗组远期Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级放射性膀胱炎及放射性肠炎的发生率低于常规放疗组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。调强放疗符合精准治疗理念,但目前治疗费用偏高,如何降低成本以减轻患者医疗负担,让更多符合适应证的患者受益是值得思考的问题[6]。

综上所述,与盆腔对穿野常规放疗相比,调强放射治疗能有效提高中晚期宫颈癌患者近期疗效,降低早期及远期放疗不良反应的发生率。本研究样本数较少,未进行远期疗效及生存率追踪,有待于进一步研究。