度洛西汀联合认知行为疗法治疗躯体形式障碍临床研究

陈 芬，任善红

（1南通市第四人民医院神经内科，江苏226005；2江苏工程职业技术学院海门校区医务室）

躯体形式障碍是指自身体验和反复表述躯体不适症状的倾向,这类躯体不适症状不能用病理发现来解释,但患者却将它们归咎于躯体疾病,并据此寻求医学帮助。一般认为这种倾向是针对心理社会应激的反应,是由对个人具有特别意义的生活事件或境遇所造成。目前躯体形式障碍发病率日益增高,约占综合医院门诊患者的7.4%[1]。临床上单用抗焦虑、抗抑郁药物治疗往往不能有效缓解患者的情绪扰动。本研究选取2017年1月—2020年1月在我科门诊就诊的60例躯体形式障碍患者,观察度洛西汀联合认知行为疗法的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 躯体形式障碍患者60例,随机分为观察组和对照组各30例,观察组中男性6例,女性24例;年龄29～58岁,平均45.10±6.62岁;病程3.43±1.65年;表现为躯体疼痛23例(76.7%),假性神经系统症状28例(93.3%),心血管症状18例(60.0%),呼吸系统症状15例(50.0%),胃肠道症状17例(56.7%),性心理症状4例(13.3%),虚弱衰竭及过虑症状27例(90.0%)。对照组中男性4例,女性26例;年龄27～59岁,平均46.70±7.17岁;病程3.03±1.52年;表现为躯体疼痛26例(86.7%),假性神经系统症状26例(86.7%),心血管症状21例(70.0%),呼吸系统症状17例(56.7%),胃肠道症状18例(60.0%),性心理症状6例(20.0%),虚弱衰竭及过虑症状25例(83.3%)。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准：(1)符合美国精神疾病诊断与统计手册(第4版)(DSM-IV)躯体形式障碍诊断标准;(2)躯体症状至少持续2年,且未发现任何可解释症状的躯体疾病。排除标准：(1)年龄≥60岁;(2)严重精神疾病者;(3)近期服用单胺氧化酶抑制剂者;(4)认知、语言能力差,或躯体残疾影响对心理治疗干预的理解;(5)肝、肾功能严重受损及未经治疗的窄角型青光眼患者。本研究经医院伦理审查委员会批准,患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法(1)对照组：单用盐酸度洛西汀肠溶片(上海上药中西制药有限公司)口服,初始剂量为20 mg/d,每日1次,3～5天后加量到40 mg/d,qd,10天内逐步加量到60 mg/d,每日1次。总疗程12周。(2)观察组：在口服盐酸度洛西汀肠溶片(用法同对照组)3周后同时接受认知行为治疗。①第1～3周为熟悉阶段。让患者描述其症状及产生的后果,医护与患者建立起良好的信任关系。②第4～10周开始认知心理治疗。医生帮助患者认识专注于自身感知的症状、无视医学检查结果是一种不正确的认知和观念,探究这种观念的不合理性,使患者主动改变认知,纠正歪曲的认知,学会用合理、正确的方式去认知、评价客观事物。促进患者与周围的人进行交流、沟通,协助患者建立合理的认知观念。③第11～12周为实践阶段。患者通过临床观察和体验,巩固、强化已建立的合理认知观念,改正不合理认知行为。每周治疗2次,30 min/次。

1.3 观察指标(1)躯体症状：采用SCL-90躯体化因子量表,该量表共12个条目,总分60分。躯体化因子均分＞2分为轻度躯体症状,＞3分为明显躯体症状。(2)焦虑症状：采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA-14),该量表共14个条目,满分为56分。＞7分可能有焦虑,＞14分肯定有焦虑,＞21分肯定有明显焦虑,＞29分可能为严重焦虑。(3)抑郁症状：采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17),该量表包括17个条目,总分52分。＞7分可能有抑郁,＞17分肯定有明显抑郁,＞24分表示有严重抑郁。在治疗前、治疗后第2、4、8、12周末对两组患者进行测试。

1.4 统计学处理 采用SAS 9.4统计学软件进行数据分析处理。计量资料以±s表示,两独立样本组间比较采用t检验。计数资料以频数和率表示,组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前两组SCL-90躯体化因子均分、HAMA-14评分、HAMD-17评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后第2、4、8和12周末两组3种量表评分呈时间依赖性降低,各时间点的差异均有统计学意义(P＜0.01)。观察组治疗后第8周末、12周末3种量表评分明显低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)。见表1。

表1 两组各量表评分比较分

3 讨 论

躯体形式障碍是以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症,症状可涉及躯体任何系统和器官,常为慢性波动病程。疾病发生与患者个性特征、认知、情感和(或)社会心理因素有关,患者一般具有神经质、内向型、回避及负性情绪等人格特点[2],患者过度关注自身生理上的变化,将注意力集中在躯体症状及与器质性疾病的关联上,总是对持续的躯体症状过分关注并坚信不移[3],因此常反复就医,但医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑,有明显焦虑抑郁情绪。该病的生物学病理基础是5-羟色胺(5-HT)功能低下和5-羟色胺能通路基因改变[4]。度洛西汀为选择性去甲肾上腺素(NE)和5-HT再摄取抑制剂,通过提高突触间NE和5-HT水平,改善各种躯体不适症状及焦虑抑郁情绪。该药还可增加大脑和脊髓的后抑制疼痛通路中5-HT和NE神经递质,或通过钠通道抑制下游效应[5-6],并激活大脑前额区,调节中枢神经系统,阻断躯体症状与焦虑抑郁症状间的恶性循环[7]。

本研究结果表明,两组患者服用度洛西汀后躯体症状及焦虑抑郁情绪均有改善,表明度洛西汀对躯体形式障碍有较好疗效。近年来临床观察发现,虽然度洛西汀治疗有一定效果,但部分患者仍有症状残留。本研究观察组先使用度洛西汀取得一定疗效后实施认知行为治疗,患者入院后采用SCL-90躯体化因子量表、HAMA-14量表和HAMD-17量表评估其性格特征和情绪障碍程度,通过谈话、交流了解其思维方式及对事物的认识和处理方法,采用合理认知行为疗法开展治疗。认知行为疗法认为人的情绪和行为障碍不是由于某一激发事件直接引起,而是由经受这一事件的个体对它不正确的认知和评价所导致的错误信念激发,导致在特定情境下的情绪和行为后果。医生帮助患者找出他们非理性信念,采用辩论的方法动摇患者非理性信念,然后再通过辩论使其养成以理性方式进行思维的习惯,从而获得所设想的疗效。本研究结果显示,观察组在加用合理认知行为疗法治疗后,SCL-90躯体化因子评分、HAMA-14焦虑评分和HAMD-17抑郁评分较对照组改善更显著,表明躯体形式障碍患者在度洛西汀治疗基础上加用认知行为治疗,可明显改善患者躯体症状,减轻焦虑、抑郁情绪,进一步提高治疗效果。本研究病例数较少,观察时程较短,需要扩大样本数,延长随访时间,进一步加以验证。