持续气道正压对单肺通气患者氧合及肺内分流影响的meta分析

2021-09-27 03:17刘树杰杨世杰闫玉荣
中国当代医药 2021年24期
关键词:氧分压分流异质性

刘树杰 高 婕 王 宇 杨世杰 闫玉荣

滨州医学院附属医院麻醉科,山东滨州 256603

单肺通气是指塌陷并隔离手术侧肺的技术,目前已经在胸科手术中广泛开展,以便为外科医生提供最佳的手术视野[1]。但这种通气方式的一大弊端是其作为一种非生理性的通气方式,会引发肺萎陷/复张转变、肺内分流率(Qs/Qt)的增加,这些改变都会使患者氧合作用下降,术中极易发生低氧血症。相关研究表明,在单肺通气期间,非通气侧给予持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)能够有效地增加患者的氧合,减少低氧血症的发生[2],但其能否降低单肺通气引起的肺内分流仍有争议。本研究通过meta 分析的方法对既往的相关文献进行分析,探究非通气侧CPAP 对单肺通气患者氧合状况及肺内分流的影响,为临床应用提供更可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究方法:临床随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs);②研究对象:术中需要单肺通气的患者,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级,年龄、性别、种族不限;③干预措施:CPAP 组在全麻单肺通气期间给予非通气侧CPAP,对照组非通气侧不给予特殊处理。

1.1.2 排除标准 ①术中无需单肺通气的患者;②非RCTs;③无结局指标的文献;④无法提取数据或数据无法转换的文献;⑤综述、回顾性研究、个案报道。

1.3 检索策略

使用计算机检索PubMed、Embase、维普网、中国知网和万方数据库等。

英文检索词:“One-Lung Ventilation”“One Lung Ventilation”“Techniques,Lung Separation”“Ventilation,One-Lung”“Technique,Lung Separation”“Single-Lung Ventilation”“Separation Techniques,Lung”“Single Lung Ventilation”“Single-Lung Ventilations”“Ventilation,Single-Lung”“Ventilations,Single-Lung”“Lung Separation Techniques” “Lung Separation Technique” “Separation Technique,Lung”“Continuous Positive Airway Pressure”“CPAP Ventilation”“Ventilation,CPAP”“Biphasic Continuous Positive Airway Pressure” “Bilevel Continuous Positive Airway Pressure”。

中文检索词:单肺通气、持续气道正压。

1.4 资料提取

由两名研究者根据纳入和排除标准进行相关文献的提取,分别对文献进行筛选,如两名研究人员有不同的意见,可以在本人或者第三方的参与下协商解决,然后采用统一的资料提取表提取各纳入研究的基本资料。提取的内容包括第一作者、手术方式、患者的年龄、性别、干预措施、单肺通气30、60 min 时的肺内分流率、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压等。

1.5 质量评价

依据Cochrane 评价手册5.1.0 版评价标准对纳入文献进行质量评价。包括下列6 个方面:随机分配方法、分配隐藏、盲法、不完整资料偏倚、选择性结局报告和其他偏倚来源。

1.6 统计学分析

采用统计学软件RevMan 5.3 对各指标的测量数据进行meta 分析。对连续性变量的分析,本研究采用标准化均数差(mean standard deviation,SMD)及其95%置信区间(confidence interval,CI)来评估。根据I2的大小对数据的异质性进行评估,若没有异质性或者异质性较小(P>0.1 且I2≤50%)时,采用固定效应模型分析;若异质性较大(P≤0.1 且I2>50%)时,则采用随机效应模型分析。对纳入的文献逐篇剔除进行敏感性分析,最后采用漏斗图的方法对文章发表偏倚进行分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索及质量评价结果

根据上述检索方法,初检共得到相关文献143篇,通过对标题及摘要的细致阅读,初步筛选129 篇不符合纳入标准的文献,下载剩余的14 篇文献全文后,仔细阅读,再次筛除3 篇(2 篇无结局指标,1 篇干预措施不符),共11 篇文献11 个RCTs 符合纳入标准[3-13],共计346 例患者(图1)。各纳入研究的基本特征见表1,文献质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

图1 文献筛选过程

2.2 meta 评价结果

2.2.1 单肺通气期间非通气侧CPAP 对肺内分流的影响 6 个RCTs[4-5,7,9,11-12]报道了单肺通气30 min 时肺内分流率的水平,4 个RCTs[3-5,7]报告了单肺通气60 min时肺内分流率的水平。各研究结果异质性较小,采用固定效应模型分析,结果显示CPAP 组单肺通气30 min 时和单肺通气60 min 时的肺内分流率均低于对照组(单肺通气30 min:SMD=-1.08,95%CI=-1.37~-0.79,P<0.000 01;单肺通气60 min:SMD=-0.47,95%CI=-0.83~-0.12,P=0.009)(图2)。

图2 两组单肺通气肺内分流量比较的meta分析

2.2.2 单肺通气期间非通气侧CPAP 对动脉氧分压的影响 10 个RCTs[4-13]报道了单肺通气30 min 时动脉氧分压的水平,3 个RCTs[4-5,7]报道了单肺通气60 min时动脉氧分压的水平。各研究结果异质性较小,采用固定效应模型分析,结果显示CPAP 组单肺通气30 min时和单肺通气60 min 时的动脉氧分压均高于对照组(单肺通气30 min:SMD=0.97,95%CI=0.73~1.20,P<0.000 01;单肺通气60 min:SMD=0.72,95%CI=0.30~1.13,P=0.0007)(图3)。

图3 两组单肺通气氧分压比较的meta分析

2.2.3 单肺通气期间非通气侧CPAP 对动脉二氧化碳分压的影响 7 个RCTs[4-6,8-11]报道了单肺通气30 min时动脉二氧化碳分压的水平,2 个RCTs[4-5]报道了单肺通气60 min 时动脉二氧化碳分压的水平。各研究结果异质性较小,采用固定效应模型分析,结果显示CPAP 组与对照组单肺通气30 min 时和单肺通气60 min 的二氧化碳分压比较,差异无统计学意义(单肺通气30 min:SMD=0.02,95%CI=-0.24~0.29,P=0.87;单肺通气60 min:SMD=-0.18,95%CI=-0.70~0.35,P=0.51)(图4)。

图4 两组单肺通气二氧化碳分压比较的meta分析

2.2.4 敏感性分析及发表偏倚评估 对以上文献分别进行敏感性分析,剔除一篇文献后再进行meta 分析,发现每次分析的结果与剔除前差别不大,所以本meta 分析的结果受单篇文章影响较小,相对较为可靠。对于单肺通气期间非通气侧CPAP 对肺内分流量影响的漏斗图大致呈对称性,提示无明显的发表偏倚(图5)。

图5 两组单肺通气肺内分流量比较meta 分析的漏斗图

3 讨论

单肺通气可为胸科手术提供良好的手术视野,现已广泛应用于胸外科手术,常使用支气管封堵器或双腔支气管导管来完成这一技术[14]。单肺通气为胸外科手术的发展奠定了坚实的基础,但与常规的全麻双肺通气比较,这种非生理性的通气方式可以引起很多病理生理的紊乱,如炎症因子的活化、心输出量的改变等。单肺通气期间因患侧肺萎陷,有血流通过患侧肺但无法进行气体交换,且麻醉药物还会抑制缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV)[15],引起严重的肺内分流,低氧血症发生率较高[16]。对于单肺通气期间发生的低氧血症,以往常常通过增加潮气量、提高吸入氧浓度、通气肺给予呼气末正压(posi tive end-expiratory pressure,PEEP)通气来改善氧合,但这样往往会引起气压伤、术后肺不张和心输出量的减少[17-19]。对患侧肺给予CPAP 可以使气道压缓慢上升并可循环复张肺泡,避免大面积肺不张,改善术中氧合。对于CPAP 压力的选择,较高压力的CPAP 会影响手术视野,与单肺通气的原则相悖。已有的研究表明,肺的顺应性为10 cmH2O,小于10 cmH2O 的CPAP 只是轻度的肺膨胀,不会对手术操作造成影响,还会有利于外科医生对肺解剖结构的判断[20]。对于CPAP 吸入氧浓度的选择,目前大部分研究都是采用纯氧吸入,在改善患者低氧血症方面取得了不错的效果,还有研究表明[21],与非通气侧吸入纯氧比较,吸入50%氧气对于改善患者氧合方面能取得更佳的效果。目前,CPAP 对于肺内分流的影响还存在争论,有研究表明,在全麻单肺通气期间,患侧肺给予CPAP 能够提高患者的动脉血氧分压,但对肺内分流无明显改善[4]。还有研究表明,患侧肺给予CPAP 不仅可以增加动脉血氧分压,还可以有效地改善肺内分流[5]。本meta 分析结果显示,CPAP 组患者单肺通气30、60 min 肺内分流量均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示单肺通气期间非通气侧给予CPAP 可减少肺内分流率,这一结论与范薇等[5]的研究结果一致。

本研究共纳入11 篇文献,虽纳入标准相似,各文献之间具有可比性,但仍存在一定的局限性:①纳入研究的文献质量中等,未对存在的偏倚进行描述及讨论;②纳入的研究在CPAP 压力的选择、手术类型的选择上有所差异,可能会影响分析的结果;③最终纳入的文献只有11 篇,数量较少;④只检索了中文和英文文献,并未检索其他语种的相关文献。

综上所述,单肺通气期间给予患侧肺CPAP 可改善患者的氧合及肺内分流。今后仍需开展更多高质量、大样本的研究对这一结论加以验证。

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